Valtavaltimo AORTTA

Valtavaltimo AORTTA.

Hyvä ja tehokas sydän yksinään ei vastaa koko verenkierron hyvåståä pulsaatiosta, vaan myös valtasuoni aortta toimii kuin lisäsydän kimmonsa ja pulsaationsa takia. Amerikkalaisesta artikkelista suomennen aortan osuudesta. Nykyään sydän voidaan siirtää ja myös voidaan aortan pätkiä korvata keinotekoisilla materiaaleilla. Mutta terveen aorttaputken tapaista fysiologista toiminnallista yksikköä ei liene luotavissa keinotekoisesti.

• The Aorta

• Structure of the Aorta

• Aortic Disease Overview

• Thoracic Aortic Aneurysms

• Aneurysm Types

• Thoracic Aortic Dissection

• Thoracic Aortic Injury (Trauma)

• Thoracic Aortic Coarctation

• Diagnosis

• Treatment

• For More Information and Appointments

Aortta

Aortta on kehon laajin valtimo ja se saa alkunsa sydämen isoimmasta pumppaavasta kammiosta, vasemmasta kammiosta. Happipitoisena veri saapuu jokaisesta kammion supistuksella aorttaan suihkahtaen eteenpäin aortasta yhä pienemmiksi haaraantuviin valtimoihin- aortan pulsaation voi tuntea kehon periferian valtimoista.

http://z.cotot.com/s/bot6/6588.jpg

Aortan seinämät on muodostuneet kolmesta eri kerroksesta. Ohuesta sisäkerroksesta (intima), paksusta elastisesta keskikerroksesta ( media) ja ohuesta ulommasta kerroksesta (adventitia). Näiden kerrosten rakenteet ovat tärkeitä aortan kunnolliselle toiminnalle. Kun sydän supistuu pakottaen veren kulkemaan avoimesta aorttaläpästä (aortic valve) aortan puolelle, aortan seinämissä pitää olla tarpeeksi joustavuutta, vastaanottamassa verisuihkun aiheuttamaa painevoimaa.

Aorttaa sanotaankin elastiseksi verisuoneksi. Aortan seinämän sisäiset sidekudossäikeet sallivat venymisen aorttaan kohdistuvan paineen mukaisesti ja tämän voiman ohimentyä palauttavat aortan seinämän relaksoituneeseen tilaan. Normaalissa aortassa on näitä elastisia säikeitä kaikkialla ja erityisen tiheinä nousevan aortan seinämässä, mikä ottaa vastaan joka sydämen iskun suurimman painevoiman.

• AORTAN OSAT

• AORTAN TYVI (Aortic root). Aortan alkukohta vasemmasta kammiosta on nmeltään aortan tyvi. Se alkaa aorttaläpästä ( aortic valve, annulus) ja hieman laajenee läpimitaltaan ( sinuses of Valsalva) poukamamuodostumiksi ja lähettää kaksi sepelvaltimosuonta ( coronary arteries) sekä päättyy nousevan aortan alkukohtaan, sinotubulaariseen liitoskohtaan, poukamien ja putkiosan liitoskohtaan ( sinotubular junction). Nämä kaksi sepelvaltimosuonta vastaavat happirikkaan veren kuljetuksesta itse sydän lihakseen.

• NOUSEVA AORTTA (Ascending aorta, aorta ascendens ). Tämä jakso aorttaputkea nousee sydämestä ylöspäin aortan tyvestä siihen kohtaan, missä siitä alkaa haarautua valtimoita ja aortta alkaa tehdää kaartaan. Nouseva aortta itse sijaitsee sydänsäkin ( heart sack, pericardiumin) sisällä haarutumatta. Ympäröivästä kudoksesta on hyvin vähän tukea tällä kohdin ja nousevan aortan on otettava vastaan koko sydämen iskutilavuus ( cardiac output volyme) (paitsi se volyymi, mitä on mennyt sepelvaltimosuoniin), joten nouseva aortta on koko aortan kaikkein herkimmin vaurioituva osa.

• AORTAN KAARI (Aortic arch, Arcus aortae) Aortan kaareva huippu; siitä lähtee kolme haaraa, jotka tuovat verenkiertoa päähän ja yläkehoon

  Oikealle lähtee (1) ”nimetön valtimo”-runko, arteria anonyma ( josta sitten haarantuu hieman myöhemmin oikea solisvaltimo, a. subclavia dextra , ja oikea yhteinen päänvaltimo, a. carotis communis dextra).

  Sitten erkanee (2) vasen yhteinen päänvaltimo (arteria carotis communis sinistra).

  Sen jälkeen (3) vasen solisvaltimo (arteria subclavia sinistra).

  Aortan kaari sijaitsee sydänsäkin (pericardiumin) ulkopuolella ja saa parempaa tukea ympäröivistä kudoksista.

• LASKEVA AORTTA (Aorta descendens). Tämä jakso alkaa heti aortan kaaresta, joka on taipuneena alaspäin muuta kehoa kohden. Tämä laskeva aortan jakso päättyy palleaan. (diaphragm, diaphragma). Laskevasta aortasta lähtee 10 paria kylkiluuvälivaltimoita (arteriae intercostales), jotka antavat ravinteita selkäytimelle (spinal cord). Laskevan aortan alkuosa on vaurioaltista repeytymisille (intimal tear) tilanteissa, missä vauhti äkkiä hidastuu.

• THORAKOABDOMINAALINEN AORTTA (Thoracoabdominal aorta). Tämä jakso aorttaa alkaa palleasta ja ja lähettää sisäelimiin parittomia valtimoita kuten sisusvaltimon (arteria coeliaca), ylemmän suolilievevaltimon (arteria mesenterica superior).

  Parillisia haaroja menee mm. munuaisiin (Arteriae renalis)-

• VATSA-AORTA (Aorta abdominalis) Vatsa-aortta alkaa munuaisvaltimoitten alapuolelta

  Munuasvaltimoitten lähtökohdan alapuolelta lähtee pariton alempi suolilievevaltimo (a. mesenterica inferior). Aortta päättyy kohdassa missä se jakaantuu kahdeksi lonkkavaltimoksi. Noin 4-5 lannenikaman korkeudella lähettää aortta vahvimmat haaransa, kummankin puoliset yhteiset lonkkavaltimot ( A. ilica communis) , jotka näyttävät kuin kahdelta aortan loppupäältä. Itse aortta jatkuu mitättömänä ristiluun keskivaltimona alaspäin.

AORTAN ANEURYSMA( Aneurysma aortae)

Sairaassa aortassa on tyypillisiä degeneraatioita aortan seinämän soluissa. Sairastunut seinämä on heikko eikä siinä ole riittävästi elastisia komponentteja, jotta aorta voisi venyä ja taas supistua takaisin lepotilaan. Ensimmäiset merkit tällaisesta epänormaaliudesta voi olla heikentyneen seinämäkohdan laajentuma. Kun laajeneminen saavuttaa tietyn asteen, sitä sanotaan aneurysmaksi, valtimopullistumaksi. Aortan kudos voi myös repeytyä, vaikka aortta ei olisi laajentunut. Suoniseinämän sisimmmän kerroksen repeytymästä pääse veri tunkeutumaan aortan seinämäkerrosten median ja intiman väliin erottaen nämä toisistaan. Tätä sanotaan aortan dissekaatioksi (dissection).

THORAKAALI AORTAN ANEURYSMA

Kaikkia yli 4 senttimetrin laajentumia ja pullistumia sanotan aneurysmaksi. Määritelmässä otetaan huomioon myös vastaavan normaalisuonen koko. Esim jos pysyvä laajenema jossain suonen osassa on 1.5 kertaa normaalikokoa, sitä saatetaan sanoa aneurysmaksi. Jos tämä sovellutetaan aorttaan ja yksilön normaaliaortta olisi 2,5 cm läpimitaltaan, niin laajenema, joka on kokoa 3.75 cm tai suurempi, olisi tällä yksilöllä aneurysma. Eräs muunnos määritelmästä määrittää laajentuneen aortananeurysmaksi jos se on vähintäin kaksi kertaa normaalinlevyinen.

Aortta voi laajentua monesta syystä ja se merkitsee diagnoosi-, hoito ja seurantatarvetta.

Aortan laajenemaa pitää monitoroida - vaikka sitä ei laadullisesti vielä kutsuttaisikaan aneurysmaksi - ja hoitaa lääkkein ja asianomaiselle potilaalle tulee antaa elintapa- ja ravitsemusneuvonta.

Aortic enlargement, although perhaps not yet qualified for the term aneurysm, should be monitored, treated medically, and the lifestyle and diet of the patient addressed.

Jotta pystytään tunnistamaan aortan dilataatio (laajenema), tulee voida määrittää yksilön aortan normaali koko. On käsitettävää, että aortan koko vaihtelee missä tahansa väestössä iän, sukupuolen ja kehon koon mukaan. Yleensä potilasenemmistössä voidaan käyttää henkilölle ominaista aortan kokoa indikaattorina, siis sitä aortan leveyttä, mikä hänen aortallaan muissa kuin laajenemakohdassa on.

ANEURYSMATYYPEISTÄ

Rintakehän alueen aneurysmia kuvataan sijainnin, koon ja muodon mukaan. Sijainti ilmoittaa, missä aortan jaksossa laajenema sijaitsee ( aortan tyvessä, nousevassa aortassa, aortan kaaressa, laskevassa aortassa, thorakoabdominaalisessa aortassa); koko ilmaistaan läpimittana laajentuman leveimmässä kohdassa ja ilmoitetaan tavallisesti senttimetreinä. Yleensä aneurysmia on kahta eri hahmoa: fusiformista ja säkkimäistä.

FUSIFORMINEN ANEURYSMA laajenee tasaisesti joka suuntaan. Esimerkiksi voi olla kyse ”nousevan aortan fusiformisesta 5.2 centrimetrin aneurysmasta)

SAKKULAARINEN ANEYRYSMA laajenee pullistumana tai pussimaisena, yleensä muodostaen aortan seinämän ulkoneman vain yhteen suuntaan.

PSEUDOANEURYSMA on sellainen aneurysma, joka ei käsitä jotain tai kaikkia aortan seinämäkerroksia. Usein tällainen seuraa jostain aortan sisäseinämän vauriosta. Joskus näitä sanotaan vääriksi aneurysmiksi (false aneurysms). Tällaiset aneurysmat ovat arvaamattomampia ja voivat repeytyä pienemmiksi. Tavallisesti on kuvassa tulehdusta ympäröivissä kudoksissa, mikä voi mahdollisesti monimutkaistaa korjausoperaatiota Jotkut pseudoaneurysmat ovat syntyneet infektion tuloksena, mikä lisää embolian ja halvauksen riskiä.

• Rintakehan alueen aortan aneurysman syitä ja riskejä

• Bicuspid aortic disease Bikuspidaaliläppä tauti

• Marfanin oireyhtymä , Ehlers- Danlos oireyhtymä

• Muu sidekudoksen häiriötila (Marfanoidi tauti)

• Atherosclerosis

• Erilaiset infektio- ja tulehdustilat

• Hypertension

• Tupakanpoltto

• Trauma

Thorakaalisen aortan dissekaatiotyypit

Aortan dissekaatiossa repeytyy aortan seinämän sisälehti ja verta pääsee vuotamaan seinämälehtien väliin ja aiheuttamaan niiden erkanemisen toisistaan. Tästä aiheutuu vakavaa rintakipua, mikä säteilee selkään.

A- tyyppinen dissekaatio alkaa nousevassa aortassa (aorta ascendens) . Se alkaa useinkin aivan sepelvaltimoitten yläpuolelta. On hengenvaarallista, jos tässä kohdassa tapahtuu dissekaatiota, kun aortta juuri tässä on laajimmillaan, ohuimmillaan ja vailla ympäröivien kudosten antamaa tukea ja kuitenkin saa ottaa vastaan suurimman seinämää jännittävän voiman. Tällainen hoidetaan aina kirurgisesti akuuttina hätätapauksena.

B-tyyppinen dissekaatio on mikä tahansa aortan dissekaatio, jossa nouseva aortan jakso ei ole mukana. Tämä B-tyypin dissekaatio käsittää aina laskevan aortan jakson ( aorta descendens). B-tyyppinen dissekaatio stabiloidaan aluksi lääkkeellisesti. Potilas tarvitsee kuitenkin interventioproseduurin, jos havaitaan, että tulee komplikaatioita verenvirtauksesta alakehoon, esim aortan todellisen sisämitan (true lumen) kaventumasta tai jonkin aortan haaran repeytymisestä ja tukkeutumasta.

Krooninen aneurysmalaajenema 4.5 cm Marfanin tautia potevalla tai 5 senttimetrin laajenema muulla kuin Marfanin tautipotilaalla vaatii kirurgista korjausta tai suonensisäisen stentin asettamista, mikäli tarkoituksenmukaista on.

Lääkkeellinen jatkohoito on paras tapa hoitaa B-tyypin dissekaatiota, kun suurin osa verivirtaa pääsee aortan todellisen sisämitan kautta ja aortan läpimitta on alle 4 cm. Näissä tapauksissa annetaan verenpainelääkitystä ja aortan tila monitoroidaan tietyin väliajoin diagnostisin testein.

A- ja B tyyppisten dissekaatioiten syitä ja riskejä

• Bicuspid aortic disease

• Marfan syndrome and Ehlers-Danlos syndrome

• Other connective tissue disorders (Marfanoid)

• Atherosclerosis

• Miscellaneous infectious and inflammatory conditions

• Hypertension

• Crack cocaine usage

• Smoking

• Trauma

Thorakaalisen aortan vammat ja traumat

Jos ihminen on liikkeessä ja hänen vauhtinsa äkkiä pysähtyy ( rapid deceleration) aiheutuu liikegradientti aortankaaren ja laskevan aortan alun väliseen liittymiskohtaan (junktioon).Usein aortan sisälehti (intima) rikkoutuu ja aortan integriteettiä pitää yllä (koossa) vain ohut ulkokerros (adventitia). Tämän tyypin äkkipysähtymissvaurioita moottoriajoneuvon ja moottoripyörän kolareissa, moottoriajoneuvon ja jalankulkijan välisessä onnettomuudessa, lentokoneitten putoamisissa ja ihmisten suoraa pudotessa korkeista asunnoista, puista tai vuorilta.

Kaikkein tavallisimmin aorttatraumoja tulee vaikeissa moottoriajoneuvojen ja moottoripyöräonnettomuuksissa. Sellaiset moottoriajoneuvo-onnettomuudet , missä tulisi epäillä aortan vaurioitumista käsittävät myös seuraavat tilanteet:

• Rollover of the vehicle occurs ( Ajoneuvon katolleen kieriminen liittyy onnettomuuteen)

• A fatality is involved ( Kuolemantapaus liittyy onnettomuuteen)

• A person is ejected from the vehicle ( Henkilö on syöksähtynyt ulos liikkuvasta ajoneuvosta)

• The vehicle sustains a dent of more than 12 inches ( Ajoneuvossa on yli 12 tuuman syvyisiä lommoja)

• A prolonged period of time was required to extricate the victim from the vehicle ( Kestää kauan saada uhri irrotettua ajoneuvosta)

• The jaws of life are used ( Hydraulisesti toimivia pelastusvälineita on jouduttu käyttämään)

• http://en.wikipedia.org/wiki/Hydraulic_rescue_tools

• A pedestrian is struck by a car going more than 20 miles per hour ( Jalankulkijaan on törmännyt suuremmalla vauhdilla kuin 8.9 m sekunnissa ajanut auto )

(Akuutti diagnoosi ja hoito.

This patient will require emergent diagnosis and scanning, usually done by spiral CT with contrast or transesophageal echo. Less frequently, aortography may be required. If a positive diagnosis is made, the patient will require either surgical resection of 2 to 3 inches of the aorta and replacement with a Dacron graft or the use an endovascular stented graft).

• Thorakaalisen aortan ahtauma (coarctatio aortae),

Tyypillisesti tämä kaventuma sijaitsee aortan kaaren allapuolella sen kaarruttua kulkemaan alas kohti alempia kehon osia. Verenpaine on alempi koarktaation alapuolella.Tämä on synnynnäinen tila ja usein diagnosoidaankin ja hoidetaan vauvalta ja lapsuuden aikana. Siihen saattaa liittyä muitakin kongenitaalisia tiloja kuten bikuspidaaliset aorttaläpät. Aikuisillakin voi esiintyä koarktaatiota ilman että siitä tulee oireita. Silloin on kehittynyt alternatiivisia verisuonia ja ne vastaavat alternatiivisesta verenvirtauksesta. Jos verenpaine-ero ahtauman eri puolilla on yli 25 mm, tarvitaan kirurgista korjausta. On erityisen tärkeää koarktaatiopotilaille saada hoitoa yläkehon hypertensioon. Kauan kestänyt yläkehon hypertensio aiheuttaa vaikeaa vasemman kammion paksuuntumaa (hypertrofiaa) ja lisää aivoverenvuodoista johtuvaa halvausriskiä. Hoitamaton aikuisen merkitseva koarktaatio voi aiheutaa ennenaikaista menehtymistä hypertension komplikaatioihin.

Diagnoosi; Echocardiography; Computed Tomography (CT) Scans; Magnetic Resonance Imaging (MRI); Aortography; Additional Tests (adenosine thallium myocardial viability tests) ; coronarcarotid artery ultrasound (duplex scan); dental clearance

HOITO

LÄÄKEHOITO

Lääkkeet ja elintapamuutokset neuvotaan yksilöllisesti ja niihin kuuluu verenpaineen optimointi ja suositukset elintavoista. Verenpaineeseen käytetään mm. Betablokkareita, ACE estäjiä, ARB ja kalsiumkanavan blokkareita. Jos on veden retention takia taipumusta painon nousuun on edullista käyttää diureetteja. Yleensäkin optimaalinen systolinen viitearvo ennen kirurgiaa on 105- 110 välillä normaalin aktiivisuuden aikana. Generally, an optimal systolic blood pressure range prior to surgery is between 105 and 110 during normal activity.

ELINTAPASUOSITUKSET: käsittävät dieetin, treenauksia ja tupakanpolton lopettamisen. On hyvin tärkeää, että ne jotka potevat aortan tautia, eivät polta eivätkä altistu passiiville tupakanpoltolle. Heille soveltuu niukkarasvainen ja kohtalaisen vähähiilihydraattinen dieetti, jossa on runsaasti kuitua ja proteiinia. Treenauksista on erittäin hyvää hyötyä aneurysmapotilaille ja heitä tulee rohkaista olemaan aktiivisa. Yleisesti suositellaan 15- 30 minuutin kävelyjä 2- 3 kertaa päivässä. Mutta kiellettyä on nostaa raskaita, koska siinä paine aorttaa kohtaan kohoaa.

Lifestyle recommendations address diet, exercise and smoking cessation. It is very important that those with aortic disease do not smoke either actively or passively. A diet low in fat and carbohydrates and high in fiber and protein is recommended. Exercise is generally extremely helpful for aortic aneurysm patients, and they are encouraged to be active. Usually power walks of 15 to 30 minutes two to three times daily are recommended. However, heavy lifting, which puts pressure on the aorta, is prohibited.

(Surgical Treatment)

• Kirurgian jälkeisesta hoidosta mainittakoon:

Lääkehoitoa jatketaan, sillä se suojaa asetettua siirrännäistä (graft), muuta osaa aortasta, aorttaläppiä ja yleensäkin kardiovaskulaarista systeemiä. Sen tarkoituksen on myös eliminoida vasemman kammion paksuneminen ja diastolinen dysfunktio, jossa vasen kammiolihas tulee jäykäeita. Jos on veden retention takia taipumusta painon nousuun on edullista käyttää diureetteja. Yleensäkin optimaalinen systolinen v20 betablokkareita ja muista verenpainelääkkeistä ACEinhibiittoreita ja ARB. Jos on indikaatiota saatetaan lisätä myös kalsiumkanavablokkareita ja dieureetteja.

Krurgian jälkeen on mös kontrollitutkimuksia Sydämen kaikututkimus, hyvä hammas -ja suuontelohygienia, hammashoitoa säännöllisesti

(Postsurgery MRI or CT scan benchmark

Annual MRI or CT scan check-up

Ongoing blood pressure optimization

PT/INR monitoring if on the anticoagulant Coumadin

Lifestyle recommendations continue generally the same as prior to surgery)

Elintapaohjeet ovat samat kuin ennen aorttakirurgiaakin.

http://www.cedars-sinai.edu/Patients/Programs-and-Services/Heart-Institute/Conditions/Aortic-Disease.aspx

Lisätietoa:

http://www.medicinenet.com/abdominal_aortic_aneurysm/page2.htm