Äidinmaidonkorvike

http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleId=16238

RISKI,  JOKA PULLORUOKINNASSA UNOHDETAAN

Virheellisesti valmistettu äidinmaidonkorvike  aiheuttaa hypertonista dehydroitumista (kehon  kuivumista, jossa solun sisäneste väkevöityy liikaa).
Tällaisen tapauksen kuvaa tri Thomas Mårtensson, (erikoislääkäri Karolinskan sairaalasta lasten mahasuolitulehdusten, maksatautien ja ravitsemuksen  osastolta) ja ylilääkäri Karl -Johan Lidefelt  (Karoliinisesta insituutista) , Huddingesta Karoliinisesta yliopistollisesta sairaalasta.



TIIVISTELMÄ
Hypertoninen dehydraatio, jossa seerumin natrium on yli 150 mmol litrassa, on lääketieteellisesti vakava  tila. Tämän tapaisen dehydroitumisen (kuivumisen)  riskiä seuraa  eritoten  liian väkevästä rintamaidon korvikkeesta, jollaista  pitää varoa kaikilla pulloruokintaa saavilla lapsilla, joilla on samaan aikaan nesteenmenetystä jostain muustakin syystä.

HYPERTONINEN DEHYDRAATIO ON VAKAVA TILA
Tämän tilan  määritelmänä on seerumin natriumin pitoisuus yli 150 mmol litrassa ja se on veden puutetta  Vedenpuute on tässä tapauksessa solujen sisäistä, joten varsinainen vaikutus verenkiertoon ilmenee taudin myöhäisvaiheessa.
Hypertoninen dehydraatio on vakava tila, jossa esiintyy mm kramppeja, aivojen laskimoallastulppaa (sinustromboosia), kallonsisäisiä verenvuotoja ja pahimmassa tapauksessa  potilas menehtyy.  Ikäryhmäläisillä 0 - 18 vuotta tällaista hypertonista dehydraatiota esiintyy ennenkaikkea alle 2 vuotiailla lapsilla.
Tätä kehittyy  USEAN SEIKAN YHTEISVAIKUTUKSESTA  kuten perusvedenvaihtumisen   suuruudesta lapsessa , suhteellisen  suuresta kehon pinnasta kehon tilavuuteen  nähden, munuaisten alemmasta  väkevöimiskyvystä ja  oman säädön puutteesta juomaveden saannissa (Pienet eivät osaa itse hankkia itselleen vettä).

LAPSILLA TAVALLISIN HYPERTONISEN DEHYDAATION SYY
 Lapsilla tavallisin hypertonisen dehydraation syy on kuitenkin mahasuolistotulehdus  (gastroenteriitti). Tämä assosiaatio  havaittiin  jo vuonna 1911.
Toinen viime vuosikymmenenä  tärkeäksi todettu  syy on imetysongelmat, jotka johtavat   rintamaidon  riittämätömään  saantiin   (nälkään imetyksen yhteydessä), jolloin  veden määrä jää puutteelliseksi.
1950- 1970 luvuilla  julkaistiin useita artikkeleita, joissa kuvatiin yhteys hypertonisen dehydraation ja  liian väkevän äidinmaidonkorvikkeen saannin kesken.
 Ravinnon vaikutus pikkulapsen nestetasapainoon kuvataan seuraavassa tapausselostuksessa. 

TAPAUSSELOSTUS
Aiemmin terve kuusiviikkoinen poikalapsi tuotiin akuuttiin puolentoista vuorokauden sairaushistorialla. Hänellä oli esiintynyt tiheitä vetisiä ulosteita ja korkeaa kuumetta. Poika oli syntynyt Ruotsin puolella turkkilaisvanhemmille, jotka eivät olleet sukua keskenään  Synnytys oli normaaliin aikaan ja sujui hyvin.  Syntymäpaino  oli  3820 g. Myös päivät heti syntymän jälkeen sujuivat ilman komplikaatioita. Vauvan äiti siirtyi kuitenkin heti neljäntenä päivänä synnytyksestä oma-aloitteisesti imetyksestä   pulloruokintaan äidinmaidonkorvikkeen käyttöön.
 Sairaalaan tuotaessa vauva oli ärtynyt ja  äänekkäästi itkevä ja välillä letarginen. Yleistila oli vaikuttunut ja tutkimuksessa havaittiin etummaisen aukileen (fontanellin)  olevan sisäänvetäytynyt;  kapillaarien  uudelleen täyttymiseen kului 3 sekunttia ja sydän oli tiheälyöntinen. Verenpaine ja happikyllästeisyys  olivat normaalit. Kuumetta oli 39,1 astetta C  ja kehon paino 5600 g. Kliiniskemiallisissa laboratoriovastauksissa oli  S-natrium 175 mmol litrassa, S-kloridi 150 mmol litrassa, S-kalium 4,5 mmol litrassa, S-kreatiniini 45 mikromoolia litrassa, S-urea 12,2 mmol litrassa, S-albumiini 38 g litrassa, S-myoglobiini 22 mikrogrammaa litrassa, Hb 91 grammaa litrassa, CRP 8 mg litrassa,  pH 7,15, emäsylijäämä (-) 12, S-glukoosi 5,6 mmol litrassa ja S- laktaatti 0,6 mmol litrassa.

ALKUHOIDON yhteydessä selvisi, että vanhemmat  olivat ottaneet yhteyttä sairaanhoidon neuvontaan noin puoli vuorokautta ennen saapumistaan. Siinä vaiheessa oli suositeltu nesteen korvauksen aloittamista. Mutta  neuvoantava henkilö ei ollut kysynyt,  millä tavalla lasta oli ruokittu eivätkä  vanhemmat  oma-aloitteisesti kertoneet  yliannostelleensa    äidinmaidon korvikepulveria.  Dehydraatiotila ja jonkin asteinen  verenkierrollinen vaikutus indisoivat välittömän  suonensisäisen natriumkloridin  0,9% antamisen 10 ml painokiloa kohden.
Tämän jälkeen poikalapsi vietiin TEHO-osastolle.  Siellä jatkettiin suonensisäistä nestetiputusta   antamalla 5- prosenttista   glukoosia, johon oli lisätty natriumia ja kaliumia. Koska seerumin natrium laski ensimmäisen hoitovuorokauden aikana suositeltua  ( 0,5 mmol/litra/ tunti) nopeammin, lisättiin  natriumlisää vähitellen,    enintään  kuitenkin 120 millimooliin litrassa. Ensimmäisen hoitovuorokauden aikana  ilmeni  pitkittyneitä yleistyneitä kouristuksia, minkätakia aloitettiin hoito  mannitolilla ja kouristusen vastaisilla lääkkeillä. Suoritettiin akuutisti  tietokonetomografinen  (CT) kuvaus ja otettiin lumbaalipunktio  - näissä  ei mitään normaalista poikkeavaa löytynyt.  Samoin löydökset veren, virtsan ja  selkäydinnesteen viljelyistä olivat negatiivisia.
Noin 1,5 vuorokauden kuluttua oli  elektrolyyttitasapaino palautunut, happamuus ( asidoosi) oli saatu kumoutumaan ja  paino nousi takaisin  5600 grammaan.  Tässä vaiheessa purettiin  kouristusten vastainen lääkehoito ilman että krampit palautuivat
Sitten poika voitiin siirtää yleisen PEDIATRIAN OSASTOLLE  Viiden hoitovuorokauden jälkeen potilas voitiin kotiuttaa
JÄLKIKONTROLLISSA   tehty aivojen  MRI ja EEG olivat normaalit eikä kliinisessä tutkimuksessa ollut osoitettavissa mitään neurologista jälkitilaa. Sitten tehdyssä elektrolyyttien ja Hb:n toistetussa kontrollissa saatiin normaaliarvot.. Janokokeessa virtsankonsentroitumiskyky  oli normaali ikää vastaava , 500 mosm/ l, millä suljettiin pois  diabetes insipidus hypernatremian syistä.


POHDINTAA

Tämä potilastapaus valaisee   monin tavoin, miten pikkulapsen neste- ja elektrolyyttitasapaino on häiriintymisaltis.  Tässä kuvatun potilaan ikäryhmässä on perusnesteentarve verrattain suurta, mikä  asettaa erityisen  korkeat vaatimukset  annettavalle nesteenkorvaushoidolle nesteen menetyksen yllättäessä  kuten gastroenteriitissä ( mahasuolistotulehduksessa)

 Kahden kuun ikäisen vauvan perusnesteentarve on n 150 ml painokiloa kohden vuorokaudessa.
Aikuisella vastaava  nesteentarve on 30 ml painokiloa kohden  vuorokaudessa.
Hypertonisessa  dehydraatiossa on siihen obligatorisesti liittyvän  korkean S- natriumin ohella usein kohonnut S-kloridi ja  S- osmolaliteetti sekä  epäspesifisempänä myöskin kohonnut S-urea ja vastaavasti metabolinen asidoosi ja anemia. Sitäpaitsi  joskus esiintyy kohonnutta S-myoglobiinia, mikä merkitsee munuaisvaikutusriskiä.

YLEISIN VIRHE  ÄIDINMAIDONKORVIKKEEN VALMISTUSTAVASSA ON PULVERIN YLIANNOSTUS

Virheellisesti valmistetun   äidinmaidonkorvikkeen katsottiin  olleen   tässä esitetyssä tapauksessa ratkaisevasti vaikuttavana  tekijänä  nopeaan taudinkulkuun, mikä johti vaikeaan hypernatremiaan.

 Kun erityisessti tiedusteltiin asiaa, vanhemmat kertoivat, miten he olivat käsittäneet  tekstin ja  asettaneet valmistamaansa äidinmaidonkorvikkeeseen kaksi kertaa  suositellun määrän pulveria vesiyksiköitä kohden ja tätä konsentraattia he olivat antaneet 170- 180 ml painokiloa kohden vuorokaudessa.
Vanhemmat motivoivat yliannostusta käsityksillään, että äidinmaidonkorvikepakkauksen teksti
"risk  för trög mage vid överdosering med pulver" , "( riski että vatsa menee kovalle, jos yliannostetaan pulveria"),  olisi jonkinlainen hoitomahdollisuus  meneillään  olevassa  gastroenteriitissä.
Jos äidinmaidonkorvike  olisi valmistettu asianmukaisesti,  sen osmolaalisuus olisi ollut  305 mosmol kiloa kohden, mutta  tuolla tavalla tehtynä kuin vanhemmat kertoivat, sen osmolaliteetti  oli 570 mosmoolia kiloa kohden ( Tämä  tieto saatiin valmistajan edustajalta  2008).

Tavallisin virhe  äidinmaidonkorvikkeen valmistuksessa on yliannostaa pulveria  suhteessa vesimäärään. Meneillään olevassa gastroenteriitissä annettuna tällainen vahvapitoinen äidinmaidonkorvike on usean tutkimuksen mukaan voitu kytkeä hypertonisen dehydraation kehittymiseen.  Tämä yhteys selittyy mahasuolikanavan alentuneesta imeyttämiskyvystä,  koska gastroenteriitti  aiheuttaa limakalvovauriota. Kun sitten imeytymättömiä orgaanisia aineita saapuu suoleen, bakteerit  alkavat hajoittaa niitä ja seuraa  osmoottista ripulia ja samalla veden nettomenetystä.

Edelleen  eräänä nestemenetyksiä aiheuttavana lisätekijänä  on epäkypsien munuaisten alentunut virtsanväkevöimiskyky.  Tämä taas merkitsee sitä, että sellaisten   aineksien lisääntynyt saanti, mitkä eliminoituvat munuaisteitse (kuten valkuaisperäinen typpi, natrium, kalium, kloridi ja fosfaatti) samaan tapaan voivat  aiheuttaa vedenmenetyksiä.



OIKEA NESTEITTEN  JA ELEKTROLYYTTIEN ANTO ASETTAA SUURET VAATIMUKSET


 Gastroenteriitissä voidaan suorittaa nestehoito suun kautta  (oraalitietä) ja   suoleen ( enteraalitietä). Tämä pätee myös hypertonisessa dehydraatiossa. Riippumatta siitä annetaanko nestehoito oraalitietä, enteraalisesti tai parenteraalisesti (suoneen)  on suuret vaatimukset   nesteen ja elektrolyyttien oikeasta annosta.
Periaatteena on hidas nesteen antaminen sellaisella nesteellä, jonka natriumsisältö on riittävä estämään nopeaa muutosta  osmoottisessa gradientissa (erossa) solujen sisäisten ja  solujen ulkoisten tilavuuksen kesken.
Jos natriumsisältö on matalampaa tai nesteen anto liian nopeaa on riskinä, että  tapahtuu laaja-alainen nesteenvirtaus kehon soluihin, mikä keskushermoston osalta  merkitsee kouristustaipumuksen riskiä ja aivotyräytymisriskiä (aivojen  hernioitumista).
Sellainen   seerumin- natriuminpitoisuuden  laskutahti, mihin pyritään on 0,5 mmol  litraa kohti tunnissa. Tämän artikkelin potilastapauksessa haviattiin seerumin natriumin nopeampi laskutahti ensimmäisenä hoitovuorokautena , noin 1 mmol litraa kohti tunnissa, mistä todennäköisesti osaltaan johtui  vakva oireisto vaikeasti hoidettavine  kouristuksineen.

JOHTOPÄÄTÖS


Viimeksikuluneitten 25 vuoden aikana on   hypertonisen dehydraation  tieteellinen kiinnostavuus laimentunut  ja sen liittymä äidinmaidonkorvikkeeseenkin  vähentynyt.  Selityksenä  on todennäköisesti  menestys, mitä    lisääntynyt tieto ja intensiivinen yleisön informoiminen  on luonut gastroenteriitin  nesteenkorvauksesta ja ravitsemuksesta. 


On mitä tärkeintä antaa korrektisti valmistettua äidinmaidonkorviketta  pulloruokituille lapsille, joille kehkeytyy  gastroenteriitttia.  Tämä on jo vanhaa lääketieteellistä  tietoa.
 Mutta on aiheellista tarkentaa   äidinmaidonkorvikepakkauksissa olevia varoitustekstejä  niin että aivan imeväisikäistenkin   lasten vanhemmat tulevat tietoisiksi  vahvapitoisten  korvikkeiden  aiheuttamasta vakavan nestehäiriön riskistä.