(6.-7.) Lasten ja nuorten, aikuisten, raskaanaolevien ja imettävien kalsiumin tarve ja suositukset NNR 5 mukaan

6. Tarve ja suositeltu saanti
6.1. Lapset ja nuoret
6.2. Aikuiset
6.3. Raskaus ja imetys
7. Suositusten taustana olevat pohdinnat
http://www.slv.se/upload/NNR5/Calcium%20NNR%202012.pdf

6. Tarve ja suositeltu saanti ( Requirement and recommended intake)

On ollut vaikea  päästä yksimielisyyteen  siitä, mikä pitäisi katsoa kalsiumin fysiologiseksi tarpeeksi.Tämä johtuu siitä, että ei ole selkeitä puutteen kriteerejä matalilla kalsiumin saanneilla, mikä puolestaan   johtuu siitä, että luuston vaihtuvuus ( turn over ) on hidasta.  Määritettäessä kalsiumin ravitsemuksellista tarvetta edellytyksenä  on  riittävä D-vitamiinistatus, koska se vaikuttaa kalsiumin biologiseen saatavuuteen.

NNR 2004 laitoksessa perustettiin kalsiumin tarpeet ja suositellut saannit eri kriteereille eri ikä- ja sukupuoliryhmissä. Lapsilla ja nuorilla perustettiin suositukset  siihen kalsiumin retentioon, mitä kasvun aikana  tapahtuu luustoon ja niihin tarpeisiin, mitkä johtuvat kalsiumin menetyksistä ulosteeseen, virtsaan sekä  menetyksiin  ihon ja hien kautta.  Aikuisilla  käytettiin tietoja tasapainotutkimuksista, joissa oli käytetty kalsiumlisää,  sekä saatua  näyttöä kalsiumin osuudesta terveen luuston ylläpidossa ja murtumien ehkäisyssä

6.1. Lapset ja nuoret (Children and adolescents)

Koska yli 99% kehon kalsiumista on luustossa, riittävä kalsiumin saanti kasvuvaiheen aikana saattaa olla kriittistä luun mineraalipitoisuuden maksimoimiseksi. Kasvun aikana luun muodostus voittaa luun resorboitumisen, jolloin keskimäärin retentoituu kalsiumia luustoon  160 - 170 mg päivässä(NNR 2004). On laskettu, että retentoituminen on ensimmäisen ikävuoden aikana 160 mg päivässä ja  1- 10 ikävuoden jakson  aikana 70- 150 milligramman tasoa kalsiumia päivässä. 
Sitten retentoituminen lisääntyy 250  milligrammaan kalsiumia päivässä  puberteetissä olevilla tytöillä ja  300 milligrammaan puberteetissa olevilla pojilla.  Näitä arvioita tukee tuore kaukaasialainen tutkimus 9- 18 vuotiaista tytöistä ja pojista (Vatanparast et al. 2010).  Pojilla kertyi luustomassaa vastaten  175 milligrammaa kalsiumia päivässä ja maksimaalinen kertymä 14 vuoden iässä oli  296 mg kalsiumia päivässä.   Vastaava kertymä tytöillä oli 122 mg kalsiumia päivässä ja maksimaalisesti sitä kertyi 235 mg  13 vuoden iässä. Tämän luustoon tapahtuvan kertymisen lisäksi on kalsiumin tarvetta  ulosteeseen, virtsaan, ihon kautta ja hiessä tapahtuvien menetysten takia.

Sopeutuminen matalaan kalsiumin saantiin on lapsilla tehokasta. Tasapainotutkimukset Intiasta ja Kiinasta 3- 7 vuotiailta lapsilta osoittivat korkeaa imeytymistä (50- 60%) ja  kalsiumin retentiota (119- 140 mg päivässä) kun kalsiumin saannit olivat 300- 700 mg päivässä. ( Viitteet 17- 19). Tutkimusdieetit vaihtelivat pääasiassa kasvisperäisestä matalaproteiiniesta ( Begum et al. 1969, viite 18) sekaravintoon, jossa proteiinin  osuus oli 18E%, samanlaista kuin länsimaisissa dieeteissä ( Lee et al. 1994, viite 19; 1995).  Jonkin verran alempia imeytymisprosentteja saatiin lyhytaikaisesta  tutkimuksesta 1-4 vuotiailta amerikkalaisilta lapsilta ja siinä katsottiin, että  kalsiumin saanti 500 mg päivässä olisi riittävä pitämään yllä luun kasvua ( Lynch et al. 2004).
Winzenbergin et al. (2006) korkealaatuinen  systemaattinen katsaus osoitti kalsiumlisästä  pientä vaikutusta yläraajan luun mineraalitiehyteen (BMD)  ja kehon kokonaiskalsiumiin. On todennäköistä, että kalsiumin saanti on välttämätöntä, mutta ei yksinään riittävä olosuhde  vahvan luuston kehittymiselle. Kriittinen tekijä saattaa olla riittävä D-vitamiinin saanti, kun ollaan määrittämässä kalsiumin saannin osuutta.

NNR 2004 laitoksessa arvioitiin 1-8 vuotiaitten tyttöjen  kalsiumin kertyminen noin 60 - 200 milligrammaan päivässä ja oletettiin, että aggrekoitumistahti oli samaa suuruusluokkaa pojillakin. Suositeltu saanti 1- 6 vuoden iässä asetettiin lukemaan 600 mg kalsiumia päivässä. Tämä sama suositus pätee mys NNR 2012 laitoksessa.

NNR 2004 suositteli  7-10 vuotiaitten lasten ikäryhmälle kalsiumin saanti 700 mg  päivässä. Tästä ikäryhmästä on vain rajallista uutta tietoa saatu. Vatanparastin et al. ( 2011) suorittaman vaatimatontasoisen tutkimuksen mukaan 9- 10 vuotiailla pojilla kalsiumin retentio (pidättyminen kehoon) oli 100- 120 mg päivässä ja tytöillä 88- 99 mg kalsiumia päivässä.

Koska ei ole vahvempaa tieteellistä näyttöä, suositus 700 mg kalsiumia päivässä pidetään ennallaan myös NNR 2012 laitoksessa.

Kalsiumin pidättyminen eli retentio on hyvin suuri puberteetin aikana ja maksimi asettuu samaan vaiheeseen kuin kasvunopeuden maksimi. Vatanparastin et al. ( 2010) tutkimuksessa maksimaalinen kalsiumin kertymä tapahtui pojilla 14- 16 vuoden iässä ja tytöillä 12 - 14 vuoden iässä. Luustomassan huippu (peak bone mass)  saavutetaan yleensä nuoruusiän myöhäisvaiheissa ( Viitteet 23, 24,  Sabatier et al 1996). Aiempi tutkimus osoitti että 94% luustomassan huipuista  oli  saavutettu   tytöillä ja 86% pojilla 17 vuoden iässä. ( Viite 24). Lasten kalsiumlisä 300- 1200 mg annoksissa  on liittynyt pieneen, mutta merkitsevään  luuston mineraalitiheyden  kohenemiseen ensisijaisesti yläraajoissa ( Winzenberg et al. 2006), mutta pitkäaikaisvaikutukset tulevaiseen murtumariskiin on epäselviä.

Sopeutuminen kohonneeseen kalsiumintarpeeseen on hyvin tehokasta puberteetin aikana ( Viitteet 23, 26). Tehokas imeytyminen oli yksi syy, miksi NNR 2004 laitoksessa  asetettiin  suositeltu kalsiumin saanti tasoon 900 mg kalsiumia päivässä. Kaikissa tätä korkeammissa suosituksissa on otettava huomioon mahdollinen kalsiumin estovaikutus raudan imeytymiseen, vaikka  vaikutus saattaa ajan mittaan olla vähäistä ( Viite 28a).  Koska imeytyminen vaikuttaa olevan tehokkaampaa 24 vuoden ikään asti verrattuna myöhempään ikään ( Lee et al. 2011, Lee et al. 1995), niin NNR 2012 laitoksessa on suositeltu kalsiumin saanti koko  10- 20 vuotiaitten ikäryhmälle 900 mg kalsiumia päivässä.
Suomennos 1.6. 2013

6.2. Aikuiset (Adults)

Kahden klassisen tasapainotutkimuksen tulokset ( Malm viite 1 tutkimus norjalaisista miehistä ja Hegsted viite 34 tutkimus perulaisista miehistä)  osoittavat, että mies pystyy sopeutumaan hyvin mataliin kalsiuminsaantitasoihin.  Malmin tutkimuksessa oli 39 miestä osallistujina ja heidän ikänsä oli 20- 76 vuotta ja heitä monitoroitiin useita kuukausia kalsiumin saannin ollessa 940 mg kalsiumia päivässä.  Kaikki yhtä lukuunottamatta olivat positiivisessa kalsiumtasapainossa.  Sitten  laskettiin kalsiumin saanti 26 miehellä  tasoon 460 mg kalsiumia päivässä ja heitä monitoroitiin useita kuukausia.  Miehistä muut paitsi kolme miestä sopeutuivat tähän matalaan kalsiuminsaantiin.  On pantava merkille myös,  että kaksikymmentä miestä kävi läpi ohimenevän  enemmän tai vähemmän  selkeän negatiivisen kalsiumtasapainovaiheen ennen kuin he saavuttivat kalsiumtasapainon. .  Tämä viittaa adaptoitumisen olevan useimmilla yksilöillä hidas prosessi. 
Hegstedtin tutkimuksessa (viite 34)  oli osallistujana  kymmenen  miesvankia, 30- 56 vuotiaita, ja he adaptoituivat ravinnon matalaan kalsiumin saantiin ja olivat kalsiumtasaapinossa kalsiumsannilla 300- 400 mg päivässä. Kuitenkin jälkimmäisen tutkimuksen relevanssi on  rajallista  Pohjoismaissa   nykyisin vallitsevissa ravitsemuksellisessa  olosuhteissa.  

Samankaltaisia pitkäaikaisia tasapainotutkimuksia  ei ole suoritettu naisilla. Ei ole selvää, jos naiset menopaussin jälkeen saattaisivat olla  samoilla matalilla kalsiuminsaantiarvoilla  kalsiumtasapainossa tai miltei kalsiumtasapainossa kuin miehet. Eräitten tasapainotutkimusten mukaan asia ei olisi niin ( Viite 41). Kuitenkin useimmat  tehdyistä tasapainotutkimuksista ovat  olleet lyhytaikaisia kestoltaan eikä ole ollut selvää, olivatko yksilöt ennen tutkimusta jo adaptoituneet kyseeseen kalsiuminsaantiin.  Varhaismenopaussissa tapahtuva  estrogeenin vajeesta johtuva luukato ei ole  huomattavasti muunneltavissa  kalsiumlisällä.  Kalsiumlisätutkimuksia on vaikea tulkita, koska lyhyellä jaksolla ne muuntavat  luun uudelleenmuotoutumisen (remodelling) tahtia. Jos tutkimukset eivät ole tarpeeksi pitkiä (noin nelivuotisia), ei voida  arvioida minkäänlaisia pitkäkestoisia luunmineraalitiheysvaikutuksia. Useimmat NNR systemaattiseen katsaukseen  sisällytetyistä kalsiumlisätutkimuksista ( Lamberg et Allardt  et al. 2013)  ovat olleet lyhyehköjä kestoltaan. 

NNR 2004 antoi aikuisten  kalsiumin santisuosituksiksi 800 mg kalsiumia päivässä ja tämä perustui epidemiologisiin ja kliinisiin tutkimuksiin, jotka viittasivat riittävän kalsiumin ravintoperäisen saannin tai kalsiumlisän saannin liittyvän   luun terveyteen ja laitoshoidoissa olevien iäkkäiden  miesten ja naisten  vähempiin murtumiin (Matkovic et al.,  viite 36; Cooper et al. , viite 37;  Holbrook et al., viite 38; Kelley et al. , viite 39;  Horowitz et al., viite 40).  Se näyttö, mitä on saatu jatkossa seuraavista  kalsiumlisätutkimuksista tai epidemiologisista tutkimuksista,  ei  anna viitettä lisähyödyistä, jos    kaliuminsaanti olisi  suurempi. 

On joitain havaintoja pelkistä kalsiumlisistä, joissa annokset ovat nouseet yli 1000 milligrammaan päivässä, että ne saattavat kohottaa sydänverisuonitapahtumien ja murtumien riskiä, vaikkakin näyttö on vain  viitellistä (Lamberg-Alalrdt et al. 2013). Syövän suhteen on jotain näyttöä siitä, että runsaammat kalsiumin saannit voivat olla liittyneet paksun- ja peräsuolen syövän alentuneeseen riskiin.  Muta toisaalta runsaammat kalsiuminsaannit on myös assosioitu eturauhassyövän lisääntyneeseen riskiin.  Näyttö  kalsiuminsaannin  assosioitumisesta syövän kokonaisesiintyvyyteen  on niukkaa.  Näitä tulkintoja monimutkaistaa ravinto- kalsiumin tavanomaisen saannin  suuret vaihtelut tutkittavissa väestöissä , kalsiumia sisältävien lisävalmisteiden  vaihtelevaisuus sekä  erot ravintotutkimusmetodeissa.

6.3. Raskaus ja imetys (Pregnancy and lactation) 
Raskauden aikana sopeutuminen kalsiumin suhteen  on  hyvin tehokasta.  Tämä saattaa olla yhteydessä raskauden aikaiseen  seerumin kohonneeseen  1,25-dihydroksivitamiini D:n pitoisuuteen ( Viitteet 45, 46; Vargas Zapata et al. 2004). Kun on tutkittu raskaana olevia naisia,  jotka saavat joko vähän kalsiumia ( noin 400 mg päivässä) tai runsaasti kalsiumia (  700- 900 mg päivässä), niin  molemmilla ryhmillä on  havaittu  kalsiumin imeytymisen kohoamista raskauden aikana ja se kalsiumin pidättyminen, mitä  kehoon tapahtuu  ( retentio),   vastaa sitä kalsiumia, mitä asettuu sikiöön ( viite 45, 46).  Jos ravinnon kalsiumin lisäksi annettiin extra kalsiumlisää, niillä naisilla, joilla kalsiumin saanti  oli korkea (1 300- 1 400 mg), ei lisäkalsium vaikuttanut retentioon mitään (Viite 47).
Kalsiumlisä 1 500 mg kalsiumia päivässä raskauden aikana niille naisille, joiden  ravintoperäisen kalsiumin saanti oli matalaa ( alle 600 mg päivässä), ei näyttänyt vaikuttavan sikiön somaattiseen, luustokasvuun tai neonataalivaiheen karakteristikoihin eikä antropometrisiin mittoihin,  kun synnytystä verrattiin lumelääkettä saaneisiin (Abalos et al. 2010). Ei ollut myöskään merkitsevää liittymää äidin raskauden III kolmanneksen aikaisen  kalsiumin saannin ja jälkeläisen luustomassan  kesken jälkeläisen ollessa  16-vuotias, vaikka keskimääräinen kalsiumin saanti oli suurikin, 1 670 mg pivässä.

NNR 2004 suositteli raskaana oleville naisille kalsiumin päivittäiseksi saanniksi 900 mg päivässä, koska moni nainen saattaa tulla raskaaksi  ennen kuin luustokasvukaan on päättynyt.  Tämä sama suositus pidetään voimassa NNR 2012 laitoksessa, koska ei ole mitään uutta tietoa, joka puoltaisi  tämän suosituksen muuttamista.

Synnytyksen jälkeen tapahtuu nopea lasku äidissä kiertävässä 1,25-dihydroksi-D-vitamiinissa. Imetyksen aikaisen kalsiumin imeytymisen tehokkuus ei näytä kohoavan normaalia suuremmaksi (Viite 48). kalsiumlisä ei  muunna fraktionaalista imeytymistä ( Viite 49), 50).  Se extrakalsium, mitä tarvitaan maidon tuottamiseen, näkyy olevan peräisin lisääntyneestä luun resorptiosta kombinoituna munuaistasossa tapahtuvaan kalsiumin säästöön (Viite 52).  Näihin  sopeutumismuutoksiin  ei voi vaikuttaa kalsiumin saannilla.  Se menetetty luu, mikä johtuu kalsiumin mobilisoitumisesta, voitetaan takaisin, kun munasarjojen toiminta palautuu jälleen ennalleen ja kuukautiset alkavat ilmentyä.

Saatavilla olleeseen  tietoon perustuen NNR 2004 antoi johtopäätöksen, ettei ollut mitään tarvetta lisäkalkista yli sen määrän mitä raskaana olevat naisetkin käyttivät ja  täten  kalsiumin saantisuositus imettävälle naiselle on asetettu  lukemaan  900 mg kalsiumia päivässä.
Tämä suositus pätee myös NNR 2012 laitoksessa, koska ei ole ilmennyt  mitään vahvaa näyttöä, mikä puoltaisi tämän suosituksen muuttamista.

7. Suositusten  taustana olevista perusteluista ( Reasoning behind the recommendation

NNR 2012 säilyttää ennallaan  kalsiumsuositukset samanlaisina kuin NNR 2004, koska ei ole tullut esiin   vahvaa tieteellistä näyttöä puoltamaan  muutoksen tarvetta.
Suomennos 2.6. 2013