Kliininen nutritio ja nestehoito

Dietetiikan opiskelujen aikana  Götgeborgin Ylliopistossa ( 1998- 2001)  meillä oli oppikirjana Torsten Mossberg: Klinisk Nutrition och  Vätskebehandling. Minulla on kotona kirja vuodelta  1998.
Tänään  aloin kerrata ääneen tätä kirjaa 40 ensimmäistä sivua.
Kirjan  sisältö antaa paljon hyviä hakusanoja joten kirjoitan ne tähän. sivulle 40.Kirjaa on vielä saatavilla netissä:
http://www.fresenius-kabi.se/Downloads/Informationsmaterial/Downloads_Bocker/

INNEHÅLL

Förord
1. Inledning
2. Historik ( Mielenkiinntoinen kappale!) 

3. Malnutrition

3.1. Allmänt: 
 (1) Övernutrition;
 (2) Energibrist eller marasm (Marasmus);
(3) Proteinbrist (Kwashiorkor);
(4) Kombinerad energi- och proteinmalnutrition (PEM);
(5) Speciella bristtilllstånd.
3.2. Konsekvenser av malnutrition
 (hypoproteinemi, hypoalbuminemi, ödemtendens, risk för postoperativ suturinsufficiens, decubitus, ökad infektionskänslighet, organsvikt, cirkulatorisk och respiratorisk  insufficiens, sepsis,  sänkt PEF,  uttröttning, svaghet,  nedsatt epitelbarriär,  nedsatt immunsvar,  nedsatt produktion av surfactant, minskad tarmluddhöjd, reducerad hjärtmuskelmassa,  risk  för arytmier, försämrad organfunktion, försämrad adaptation, kvävedöd,...)
3.3. Förekomst av malnutrition
 (Malnutrition på sjukhus;   Iatrogen malnutrition- sjukhussvält)

4. Biokemi-fysiologi

4.1. Kroppens sammansättning
-kan bestämmas med hjälp av kroppens totala kaliuminnehåll och isotopen  42K. Allt kalium finns intracellulärt i kroppscellmassan och kvoten mellan kalium och proteinkväve är 3/1. 
Ett gram proteinkväve motsvarar 6, 25 g protein och 25 g kroppscellmassa.
 ( Andelar vatten, proteiner, lipider och kolhydrater samt grundämnen i en vuxen)
 BF = Body Fat = BW - (FFECS+BCM+ECW)
ECW = Extracellular  Water = TBW - ICW
TBW= Total Body Water, 
BW= Body Weight
BCM= Body Cell Mass  (kg) = 8.33 x Ke (mmol) /1000
Ke= totalt utbytbart kalium
ICW = Intracellular Water= 0.78 x BCM
Intracellular Solids
FFECS= Fat-Free Extracellular Solids.= 0.12 x BW

-Man kan använda   DEXA (Dual energy x-ray absortiometry) ( en scanningteknik)
- Även  kan man använda metoden  BIS, Bioelektrisk impedans spektroskopi.  ( 800 uA mellan elektroder på hand eller fot. Spännigsfallelt mäts och ger en uppfattning om kroppens resistans eller impedans. Motståndet är proportionellt med kroppsvattenvolymen.
Den metabolt aktiva  kroppscellmassan uppgår i normalt näringstillstånd till cirka 55% av kroppsvikten.
4.2. Vatten
Vatteninnehåll: 
 Den intracellullära vätskan (ICV) utgör  2/3 av TKV
och den extracellulära vätskan (ECV).utgör 1/3 av TKV.  ( Den extracellulära vätskan kan i sin tur delas upp i den interstitiella vätskan, som utgör cirka  15%  av kroppsvikten och plasma, som utgör 5% av kroppsvikten. Till ECV räknas även vätskan som utsöndras från vissa cellsystem in i den ECV som vätskan i mag-tarmkanalen, vätskan kring hjärnan och ledvätskan. Denna vätska kallas också transcellulär.
Det totala kroppsvattnet (TKV)  
Hos män 55- 65% av kroppsvikten. Hos kvinnor 45- 55% av kroppsvikten.
Hos nyfödda TKV är cirka 70% men sjunker snabbt till cirka 60 % vid ett års ålder.  Vid 10 års ålder når TKV en vuxen individs värden.

 Transportmekanismer: 
Koncentrationsskillnader är avsevärda mellan ICV och ECV rummet och denna skillnad upprätthålls med hjälp av cellens membranfunktioner:  Fördelningen av kroppsvattent och koncentration av de lösta ämnena bestäms i huvudsak av ämnenas diffusionskapasitet, av cellmembranets permeabilitet och av aktiva transportprocesser i celllmembranet samt  av trycket i kapillärerna. 

 Vattenomsättning: Organismens upptag och avgivande av vatten.
 (1) via mag-tarmkanalen; (2) via perspiration; (3) via njurarna.
Återarbsorptionen  av vätska i tarmen är omfattande. Om det inte fungerar, kan vätskeförlusterna bli avsevärda.
Förlusten via lungorna varierar med andningesn djup och frekvens.
Avdunstningen från kroppsytan ökar med cirka 250 ml / grad temperaturförhöjning över  37 Celsius grader
En frisk  vuxen man kan utsöndra nedbrytningsprodukterna och elektrolytöverskottet med  500- 900 ml urin.
Kroppen producerar  oxidativt eller endogent vatten: 1 g protei , kolhydrat och fett ger respektive 0,41 ml, 0,60 ml och 1,07 ml vatten. Ökad metabolism ökar också produktionen av det oxidativa vattnet ( organismens kompensation för stigande perspiration).

Vattenreglering- reglering av ECV- volym
 (1) Renin-angiotensin-aldosteron ; (2) ADH;  (3) ANP ( Atrial Natriuretic Peptide) ; (4) Prostaglandiner.
Elektrolytinnehåll   Elektroneutralitet råder i både ICV och ECV dvs summan av de positivt laddade jonerna ( kationerna) är lika med summan av de negativt laddade (anjonerna).
 Elektrisk potentialskillnad över cellmembranen ( - 90 mV). Utsidan cellen är positiv i förhållande  till cellens inre.

4.3. Rubbningar i vatten-elektrolytomsättningen
A. Intorkning ( Dehydrering)
 (1)  Hypoton dehydrering; (2)  Isoton dehydrering; (3) Hyperton dehydrering.
B.  Övervätskning (Hyperhydrering).
 (1) Hypoton hyperhydrering; (2) Isoton hyperhydrering.. 
4.4. Syra- basbalans
Syra- bas- analys ( blodgas):
 pH = lösningens surhetsgrad = den negativa logaritmen av vätejon-koncentrationen i mol per liter lösning.
 Standardbikarbonat (HCO3); Basöverskott = Base Excess (BE).
 Basunderskott , Base Deficit (BD).
PaCO2, PaO2  (partialtrycket).

Reglering av vätejonkoncentrationen.
 1.  Buffertsystem
  (a) Kolsyra-bikarbonat bufferten;
 (b) Fosfatbuffertsystemet;
 (c) Proteinbuffertsystemet;
(d) Hemoglobinbuffertsystemet.
2. Kompensatoriska mekanismer
(a) pulmonelll utvädring av CO2;
(b) utsöndring av H+ med urinen.
 3. Utbyte av H+ mellan ECV och ICV.
Rubbningar i syra- basbalansen.
Respiratorisk acidos. Kompensation vid respiratorisk acidos.
Metabolisk acidos. Kompensation vid metabolisk acidos.
Fespiratorisk alkalos. Kompensation av respiratorisk alkalos.
Metabolisk alkalos. Kompensation av metabolisk alkalos.
Förskjutning av vätejoner mellan ECV och ICV.
Metabolisk acidos. Respiratorisk acidos. Metabolisk alkalos. Respiratorisk alkalos.

Sammanfattning. 
Syra-basbalans vid intravenös nutrition.

4.5. Biologisk energi
Energirika fosfatlösningar, ATP, Kreatinfosfat. Katabolism, Anabolism

4.6. Kolhydratmetabolism
Monosakkarider, glukos, glykogen, glykogenes, glykogenolys;  fruktos, sorbitol;  Insulin, adrenalin, aerob, anaerob, AcetylCoA, laktat, citrat, pyruvat, CNS är helt beroende av en adekvat blodsockernivå.

4.7. Fettmetabolism
Fettsyra, Apolipoproteiner- A,- B, -C,- E. Kolesterolestrar CE, Fritt kolesterol FC, Lecitin-kolesterol acyltransferas LCAT,  LPL Lipoproteinlipas, Fosfolipas, TG, Kolesterolestrar, fritt kolesterol, Carnitin,  AcylCarnitin, Ketonkropppar,  Citronsyracykeln, Ketonkroppar, CO2  CarnitinAcyltransferas I, II.
Heparin
Essentiella fettsyror: Linolsyra, linolensyra, arakidonsyra

4.8. Aminosyrametabolism 
Essentiella aminosyror under alla förhållanden:F, I, L, K, M, T, W, V.
Essentiell för optimal överförande av ammoniak till urinämne: R
C, Cystin:  Bildas normalt  från M, Syntesen sker dock inte hos foster och för tidigt födda barn. Vid utebliven tillförsel bås inte hellelr hos vuxna normal koncentration i plasma. 
G: Sannolikt essentiell hos nyfödda.
Y: Esentiell hos för tidigt födda.
H: Essentielll hos barn och hos individer med uremi.
A, G, P. Essentiella för optimalt utnyttjande av aminosyrablandningar.
N, S: icke -essentiella. 

Levern: De flesta aminosyrorna metaboliseras i levern utom de grenade aminosyrorna (I, L, V), som i huvudsak metaboliseras i muskulaturen.

Muskulaturen

62% av den totalla fria aminosyrapoolen utgörs av glutamin (Q).
Tarmen föredrar glutamin (Q) framför glukos som energisubstrat* och sannolikt är glutaminet essentiellt för att bibehålla såväl normal struktur som funktion hos tarmen.
LINK:   http://ajcn.nutrition.org/content/90/3/814S.full

(Komment*:  Detta är mycket besvärligt  hos folk som inte kan spjälka  ut glutaminet  (Q) ur  matens gluten, som innehåller  mycket komplexa serier av  QQPS  etc  svårt eller icke alls digererbara sekvenser.  Kroppen kan syntetisera endogent   Q av  andra aminosyror. Alltså Q är icke essentiell aminosyra fast endogen Q är vital- som om  några  individer  skulle vara  genetiskt   mer  karnivor  än andra som kan spjälka arktiska  spannmålsprodukter ).

Utsöndring
Totala kroppsproteinomsättningen
Kvävebalans
Glukoneogenes

4.9. Metabolism vid svält
4.10. Metabolism vid trauma och sepsis 
Sivu 40.

(Tästä eteenpäin on seuraavat otsikot
BEDÖMNING AV NÄRINGSTILLSTÅND
VÄTSKEBEHANDLING
BEHOV  OCH INTRAVENÖS TILLFÖRSEL AV NÄRINGSÄMNEN
NUTRITION VID OLIKA SJUKDOMSTILLSTÅND
ENTERAL NUTRITION (EN)
PROGRAM FÖR FULLSTÄNDIG INTRAVENÖS NUTRITION (TPN)
INFUSIONSTEKNIK VID INTRAVENÖS NUTRITION (PN)
KONTROLL OCH ÖVERVAKNING (MONITORING)
AVSLUTNING
Appendix- Tabeller
Literatur
Sökordsregister