NNR2004 Ravintosuositusten taustaa ja periaatteita. Terminologiaa (C)
TIETEELLISYYS
TIETEELLISISTÄ MENETELMISTÄ
(Methodological considerations)
- Kirjallisuuskatsaukset (literature review)
- Käytetyn tietoaineksen tyypit ( Types of data used)
- Ravintoaineitten tarpeet ( Nutrient requirements)
- Ravinto ja terveydelliset näkökohdat. Liikunta. (Diet and health relationships) Suositukset liikunnasta( Recommendations for physical activity)
- Todistusaineiston punnintaa ( Weighing the evidence, Data limitations)
LUOKITTELUJÄRJESTELMÄT (Classification systems)
TIETEELLISEN TODISTUSAINEISTON ARVIOINNISTA
Milloin todistusaineisto viittaa vakuuttavaan assosiaatioon?
Milloin todistusaineisto viittaa todennäköiseen assosiaatioon?
Milloin todistusaineisto viittaa mahdolliseen assosiaatioon?
Milloin todistusaineisto viittaa riittämättömään assosiaatioon?
TIETEELLISYYDEN VAADE
IKÄLUOKAT JA RAVINTOAINEEN ANNOKSET
LÄHDE ISBN 92-893-1062-6 LUKU 3
____________________________________________________________-
TIETEELLISISTÄ MENETELMISTÄ
- Kirjallisuuskatsaukset ( s 36)
Asetettaessa suurimman hyväksyttävän saannin ylärajoja (UL, Upper level of Intake) käytettiin EU SCF (EU Scientific Committee on Food) mielipiteitä pääasiallisena tietolähteenä lisänä kansallisten ja kansainvälisten asiantuntijaryhmien raportteihin. Pohjoismaisilla kielillä julkaistut raportit ( reports) ja artikkelit seulottiin Swemed+ ja Pohjoismaisen yhteistyöverkoston avulla (Nordic cooperation).
Esim. viiteluetteloista ( reference lists) on löydetty lisää tutkimustöitä( papers) ja raportteja( reports) työn aikana. Jos on ollut saatavilla yksittäisiä tieteellisiä töitä ja tutkimuksia, niitä on lisätty meta-analyyseihin ( meta-analyses) ja systemaattisiin katsauksiin ( systematic reviews). Aina kun oli saatavilla väestötutkimuksia pohjoismaisista ryhmistä (studies on population groups) , näitä otettiin mukaan.
Jokaiseen NNR2004 kirjan kappaleeseen on liitetty oma kirjallisuusviiteluettelonsa, mikä sisältää suosituksien luomisessa käytetyt pääasialliset lähteet ( major key references), mutta luettelon ei ole tarkoituskaan kattaa kaikkea mahdollista asiaankuuluvaa kirjallista aineistoa, joka pystyisi valaisemaan enemmän jokaista perusaihepiiriä kuten aineenvaihduntaa ym.
- Käytetyn tietoaineksen tyypit
Eläinmallit ( animal models): hiiriä, rottia, koiria ym on käytetty valiten se mikä parhaiten soveltuu.
Eläinkokeilla on saatu yleiskäsitystä ravintoaineen vaikutusmekanismista ja annos-vaikutussuhteista. Sellaisia tutkimuksia on käytetty myös ihmisiä koskevan tiedon puuttuessa etsittäessä suurimman hyväksyttävän saannin rajoja (UL, upper intake level).
Ihmisillä suoritetut kokeelliset ja tarkkailututkimukset ovat pohjana määritettäessä ihmisen ravintoainetarpeita ravinnon ja terveyden välistä riippuvuutta ja dietäärisiä suuntaviivoja. Ne ovat alkukohtana ravintosuosituksille.
- Ravintoaineitten tarpeen hahmottavat tutkimukset ( Nutrient requirements)
Statustutkimuksia voidaan tehdä tietyillä vitamiinipitoisuuksilla
Väestötutkimuksia tehdään biokemiallisin indikaattorein.
Erityyppisistä tutkimuksista edelleen:
Interventiotutkimuksissa puututaan henkilöitten dieettiin vaikuttavalla ravinteella.( (Intervention studies)
On tasapainotutkimuksia (Balance studies), kudoskyllästystutkimuksia ( Tissue saturation).
klassisten edellä mainittujen vitamiinin depletio-repletio- tutkimusten lisäksi joissa siis vitamiini ensin poistetaan dieetistä- ja sitten lisätään dieettiin) ( Depletion- Repletion of vitamins and minerals)
On randomisoituja kontrolloituja tutkimuksia (Randomized, controlled studies). Otostutkimuksia, jossa koetetaan mahdollisimman neutraalisti ja edustavasti valita otos.
Epidemiologisia tarkkailututkimuksia, tilastotietoihin vertailevaa (Observational studies).
Prospektiivisia, nykyajassa tehtäviä pitkittäistutkimuksia (Prospective studies).
Tapauskohtaiset tutkimukset, yksittäisiä tapauksia kuvaavaa (Case-controll studies).
Ajallisia poikkileikkauskuvauksia (Cross-sectional studies)
Klassisia ovat depletio-repletiotutkimukset AR määrittelyssä (keskimääräinen tarve= average requirement, AR) jollekin yksittäiselle ravintoaineelle: Yksilöt saavat riittävää dieettiravintoa, joka on tarkalleen määriteltyä normaaliruokaa, ainoastaan tutkittava ravinne on vähennettynä. Monessa tapauksessa testidieettiä tulee osittain puhdistaa tai pitää käyttää nestemäistä dieettiä, jotta ao tutkittava aine saadaan tarpeeksi vähennettyä.
Tutkittavan ravintoaineen kemiallinen analysointi on välttämätöntä ja dieetin muu riittävyys on dokumentoitava, esim. kehon painon stabiliteettina tai muulla pätevällä mitalla. Esim. energian saannin ja perusaineenvaihdunnan suhteena ( energian saanti: PAV suhde) (energy intake: BMR ratio). Tutkimuksen pituuden on oltava myös riittävä, jotta saavutetaan (steady state) valittujen kliinisten tai biokemiallisten kriteerien osoittama tasapainotila.
On vain muutamista ravintoaineista sellaisia tutkimuksia, joissa on aiheutettu kliinisiä oireita jonkin rajan määräämisessä. Näihin kuuluu klassiset depletio-repletio-tutkimukset B1-vitamiinista tiamiinista, B2-vitamiinista riboflaviinista, niasiinista, B6-vitamiinista ja A-vitamiinista. Näissä tutkimuksissa on arvioitu status tai riittävyys (adequacy) määrittämällä riittävät (sufficient) saannit biokemiallisten indikaattoreitten muututtua normaaleiksi (optimal requirement); katsotaan esim plasmapitoisuuksia, eritystä virtsaan tai mitataan entsyymiaktiivisuuksia ja tarkataan kliinisiä oireita. Yleensä tällaisiin tutkimuksiin otetaan vain rajoitettu määrä yksilöitä.
Useat tutkimukset selvittelevät terveillä henkilöillä statuksen biokemiallisia indikaattoreita, kun henkilöt ovat saaneet tiettyjä gradeerattuja (eriasteisia) ravintoainemääriä, jotka ylittävät määrän, mikä on välttämätöntä indusoimaan kliinisiä oireita. Kontrolloitujen tutkimusten puuttuessa on käytetty väestötutkimuksia, joissa ravintoaineen saannin biokemiallisia indikaattoreita on määritetty ja suhteutettu kliiniseen ja biokemiallisen statukseen.
- Ravinto ja terveydelliset näkökohdat. Liikunta.
NNR huomioi myös ravinnon saannin ( dietary intake) ja koostumuksen (dietary composition) vaikutukset terveydellisiin tuloksiin (health outcome) .
Ravintoainekielellä tämä viittaa pääsiassa energiaa-aineisiin, kuten rasvoihin ja rasvahappojen profiiliin, mutta muihinkin ravinnon koostumuksellisiin seikkoihin, kuten ravinnon kuituun ja hivenaineisiin (natrium, kalium ja muutamat vitamiinit).
Ravintosuositukset perustetaan dietäärisiin interventiotutkimuksiin, joissa on määritellyt dieetit, prospektiivisia kohorttitutkimuksia ja tapauskohtaisia tutkimuksia.
On arvioitu myös sellaiset väestötutkimukset, joissa katsotaan terveydellisten tulosten yhteyttä ravinnonsaantiin tai saannin biokemialliseen merkitsijään.
Käsite terveydelliset tulokset (health outcome) sisältää kliiniset päätepisteet (endpoints) kuten koronaaritaudin(coronary heart disease, CHD) ja kohonneen tautiriskin merkitsijät, esim. seerumin kolesterolin, insuliiniresistenssin, kohonneen verenpaineen tai luun tiheyden.
Monta muutakin biokemiallista kehonfunktion nopeutuman merkitsijää ( kuten entsyymiaktiivisuuksia tai immuunivasteita) on arvioitu terveysvaikutusyhteyksissä.
Suositukset liikunnasta
(Physical activity level =PAL.)
Fyysisestä aktiviteetista perustetaan susoituksia samoihin standardeihin.
- Todistusaineiston punnintaa
Eri kriteereitä voidaan soveltaa arvioitaessa eri menetelmillä tuotetun tieteellisen tiedon laatua ja voimaa. Suositukset ja dietääriset suuntaviivat eivät koskaan perustu yhteen löytöön tai yhden tutkimuksen tuloksiin. Ravinnon ja terveyden välisestä suhteesta saadaan selkeintä näyttöä, kun tarkkailutukimus vahvistuu ihmisillä suoritetuilla kokeellisilla tutkimuksilla, koska samalla tarkkailujen tulos saa uskottavan biologisen vahvistuksen. Mielipide perustuu eri tutkimusten johdonmukaisuuteen, osoitusvoimaan ja laatuun arvioituna kaiken samaa aihepiiriä käsittelevän suuren todistusmateriaalin suhteen.
LUOKITTELUJÄRJESTELMÄT (Classification systems)
Niin kansainvälisesti kuin Pohjoismaissa on nykyään useita luokittelujärjestelmiä, mitä tulee tieteellisten tutkimusmetodien arvioimiseen. Jotta jokin suhde voidaan vakuuttavasti (convincingly) osoittaa, vaaditaan randomisoituja (otos) meta-analyysejä, kontrolloituja tutkimuksia tai tuloksia laajoista, randomisoiduista kontrolloiduista tutkimuksista.
Randomisoidut, kontrolloidut tutkimukset ovat muuttuneet ihanteellisiksi, kun niitä voi onnistuneesti soveltaa tutkittaessa yksittäistä ravintotekijää kuten vitamiinia tai mineraalia. Mutta niitä voi käyttää useinkin vain lyhyitä jaksoja sellaisissa tutkimuksissa, joissa on täydellinen ravintointerventio, varsinkin suurille ryhmille. Sellaiset täydelliset dietääriset interventiotutkimukset ovat äärimmäisen kalliita suorittaa, mutta mikä vielä haitallisempaa, niitä on mahdotonta junailla, jos aika sairauden alusta sen ilmenemiseen on pitkä. Näin on esim. useitten syöpäsairauksien suhteen.
TIETEELLISEN TODISTUSAINEISTON ARVIOINNISTA
Tarkkailututkimukset ovatkin tärkeää todistusaineistoa, kun arvioidaan ihmisen terveyden ja ravinnon välistä suhdetta. Paljon metodityötä on tehty sellaisten tulosten vahvistamiseksi ja samalla muuta työtä vahvistettaessa näyttöpohjaista lääketiedettä. WHO käyttää erästä kriteerisettiä arvioidessaan tieteellisiä näyttöjä ja samaa settiä on käytetty tässäkin NNR2004-versiossa.
Vakuuttava ( convincing) todistusaineisto
Todennäköisyyttä tukeva ( probable) todistusaineisto
Mahdollisuutta tukeva ( possible) todistusaineisto
Riittämätön ( insufficient) todistusaineisto
Milloin todistusaineisto viittaa vakuuttavaan assosiaatioon?
Näyttö perustuu epidemiologisille tutkimuksille, jotka osoittavat johdonmukaista liittymää altistuksen ja taudin kesken ja näyttöä tätä vastaan on vain vähän tai ei ollenkaan.
Saatavilla oleva todistusaineisto perustuu lukuisiin tutkimuksiin niin prospektiivisiin, (ajassa eteenpäin suuntautuviin) tarkkailututkimuksiin kuin asianmukaisiin randomisoituihin kontrollitutkimuksiin, jotka ovat riittäviä kooltaan, kestoltaan ja laadultaan ja osoittavat johdonmukaisuutta. Assosiaation tulisi olla biologisesti todennäköistä, uskottavaa.
Milloin todistusaineisto viittaa todennäköiseen assosiaatioon?
Näyttö perustuu epidemiologisille tutkimuksille, jotka osoittavat melko johdonmukaista liittymää altistuksen ja taudin kesken Mutta on oivallettu puutteita saatavilla olevassa todisteaineistossa tai jokin todiste on vastainen, joten lopullinen päätös estyy. Puutteet todisteaineistossa voivat olla joitain seuraavista: kokeen tai tutkimuksen liian lyhyt kesto; saatavissa olevat kokeet tai tutkimukset ovat riittämättömiä; otoksen koko on epäadekvaatti; seuranta on epätäydellinen. Laboratorion antama todistusaineisto on tavallisesti puoltava. Assosiaation pitäisi olla biologisesti todennäköistä, uskottavaa.
Milloin todistusaineisto viittaa mahdolliseen assosiaatioon?
Todistusaineisto perustuu yksittäisistä tapauksista tai poikkileikkauksellisista tutkimuksista saatuihin löytöihin. Saatavilla on riittämättömästi randomisoituja kontrolloituja kokeita, tarkkailututkimuksia tai randomisoimattomia kontrolloituja kokeita. Puoltavaa on sellainen näyttö, joka perustuu muihin kuin epidemiologisiin tutkimuksiin kuten kliinisiin ja laboratoriotutkimuksiin. Vaaditaan useampia kokeita tukemaan kokeiltavana olevaa assosiaatiota, minkä tulisi olla myös biologisesti todennäköinen, uskottava.
Milloin todistusaineisto viittaa riittämättömään assosiaatioon?
Näyttö pohjautuu vain muutamista tutkimuksista tehtyihin löytöihin, mitkä ovat herätteitä antavia, mutta riittämättömiä, jotta voisi näyttää toteen altistuksen ja taudin keskinäisen assosiaation, liittymän. Randomisoiduista, kontrolloiduista kokeista saadaan vain rajoitettua todistusaineistoa tai ei mitään näyttöä. Useampia hyvin suunniteltuja (well-designed) tutkimuksia vaaditaan puoltamaan kokeiltavaa assosiaatiota)
TIETEELLISYYDEN VAADE
Kun määrätään ravintoaineen tarvetta ja ravinnon muutoksen vaikutusta terveyteen, on välttämätöntä arvioida objektiivisesti sekä ravintoaineen annos ravinnossa että ravinto itse. Niinpä pääkriteeri, minkä NNR asettaa on se, että totaaliravinnon saannin on oltava riittävä tutkimuksen aikana ja tutkittava aine pitää olla adekvaatisti mitattu.
Yksi kriteeri on, että tutkimusajan tulee olla - saatavalla olevaan tietämykseen perustuen- riittävän pitkä valituille indikaattoreille (merkitsijöille) tai päätepisteille ( endpoints).
Yleensä vahvempaa näyttöä tulee tutkimuksista, joissa käytetään sairauden riskin biokemiallisia merkitsijöitä verrattuna sellaisiin, joissa käytetään kliinisiä päätepisteitä. Tämä pätee vaikeuksiin suorittaa täysin kontrolloituja dietäärisiä interventiotutkimuksia tai sellaisiin tutkimuksiin, joissa vaaditaan suuri joukko ihmisiä ja pitkä tutkimusaika statistisesti mitattavissa olevien vaikutusten saamiseksi.
Täten eräitten ravintoaineiden aiemmin ravinnon ja terveyden väliseen suhteeseen pohjautuville suositelluille saanneille (RI) onkin hyväksyttävä erityyppisten tutkimuksien antamaan todistusaineistoon perustuva yhteisarvio (combined evaluation of evidence from different types of studies).
Saatavilla olleet tiedot on käyty läpi huolellisesti ja analysoitu. Joistain asioista oli tarjolla vain niukasti tietoja tai yhteenvetoja tuli sellaisista tutkimuksista, joilla puolestaan oli omat rajansa. Perustana arvojen asettamisessa on ollut parhaimpaan saatavilla olevaan todistusaineistoon pohjautuva tieteellinen mielipide. Kirjan NNR2004 eri luvuissa on kuvattu tätä mielipiteen muodostamisen taustaa. (Siitä kirja on kokonsa saanutkin. Varsinaiset suositukset on ohut lehtinen).
IKÄLUOKAT JA RAVINTOAINEEN ANNOKSET
AIKUISET, NUORET; PIENET LAPSET, VAUVAT
Yleensäkin useimmat tutkimukset tehdään aikuisista; vauvoista ja muistakin lapsista on sen sijaan vain suhteellisen vähän tutkimuksia olemassa. Monen ravintoaineen osalta onkin lasten suositukset EXTRAPOLOITU aikuisia koskevasta tiedosta ja näissä extrapolaatioissa on käytetty kehon painoa, metabolista painoa tai tietoja energian tarpeesta.
Alle 6 kuukauden ikäisille vauvoille ei ole yleensä annettu mitään suositeltua saantia (Recommended Intake, RI), koska se mitä suositellaan, on imetys 6 ensimmäistä kuukautta. Mutta niihin tapauksiin, kun imetys ei ole mahdollinen, on luotu vauvan ruokkimiskaavio (infant formula), jota suositellaan vauvan ainoana ruokana.
Ikääntyvien henkilöitten suosituksiin on ollut viime vuosina kehkeytymässä tieteellistä perustaa, mutta tieto on vielä rajallista, erityisesti hyvin korkeaikäisten suhteen (yli 80 v). Niinpä iäkkäämmille usein extrapoloidaan suositukset heitä nuorempia aikuisia koskevista tiedoista.
(Jatkuu D. mikronutrienttien annosten ylarajojen määrityksistä)
Inga kommentarer:
Skicka en kommentar