NNR 2012 Neste- ja vesitasapainosta

NNR2012 NESTE ja VESITASAPAINO, päivitys 2016.

Tänään 22.3. 2016 on vesipäivä, joten päivitän tämän suosituksen.

Fluid and water balance

NNR 2012 Kpl. 7. Sivut 155- 159. Fluid and water balance.

ISBN 978-92-893-2670-4

Neste- ja vesitasapaino

1. Johdanto. Introduction

2. Saanti ravinnossa. Dietary intake

3. Fysiologia ja aineenvaihdunta. Physiology and metabolism

4. Tarve ja suositeltu saanti. Requirement and recommended intake

5. Alin ja ylin hyväksytty saanti. Lower and upper limits of intake

6. Nesteytystila , kahvi ja alkoholi. Hydration status in relation to coffee and alcohol

Viitteet, References

http://www.slv.se/upload/NNR5/Fluid%20and%20water%20balance%20NNR%202012.pdf

1. Johdanto

Hyvän terveyden ylläpitämiseksi on turvallinen vesi kriittisen tärkeä juomana ja hygienian hoidossa. Tämä veden keskeinen osuus painottuu myös useissa ihmisoikeusmääräyksissä esim. Yleissopimuksessa lapsen oikeuksista ja kansainvälisissä yleissopimuksissa taloudellisista, sosiaalisista ja kulttuuria koskevista oikeuksista ja asiaa valaisee myös FAO:n vapaaehtoiset ohjelinjat oikeudesta riittävään ravintoon, veden osalta kappale 8c.

WHO:n mukaan 2,5 miljoonaa lasta kärsii vuosittain ripulista ja aliravitsemuksesta kyseenalaisen veden takia ja vesistandardien kohennus suurimmassa osassa maailmaa voisi syitä syviä myöten vaikuttaa monien sellaisten infektiotautien esiintymiseen, jotka nyt sairastuttavat kaikenikäisiä miljoonittain. 

 

(Ps. Suomen erityisongelma on runsaista joista ja järvistä huolimatta eräät maapohjamineraalit, joten Suomen runsaat tuorevedet täytyy vielä käsitellä kunnallistekniikalla; tekniikka ei ole niin kallis kuin merivedenpuhdistaminen. (https://www.thl.fi/documents/10531/1449887/Uraani+ja+mangaani.pdf/28fe2ae3-b3f5-47c1-8261-83f11fee048c ).

• Introduction

• Safe water, for drinking and sanitation, is critical to maintain good health. This pivotal role of water is derived from several human rights provisions, i.e. the Convention of the Rights of the Child (Article 24)  http://www.ohchr.org/en/professionalinterest/pages/crc.aspx

• and the International Convention on Economic, Social and Cultural Rights (elaborated in General Comment 15) http://www.ohchr.org/EN/ProfessionalInterest/Pages/CESCR.aspx,

• and highlighted in Voluntary Guideline 8c on the Right to Adequate Food adopted by Food Agricultural Organisation ( FAO). http://www.fao.org/docrep/009/y7937e/y7937e00.htmAccording

• According to the World Health Organisation (WHO) 2,5 million children suffer annually from diarrhoea and malnutrition due to unsafe water, and improvement in water standard in large parts of the world could have a profound impact on the incidence of many infectious diseases that currently ( =before the Syrian war) affects millions of people of all ages.

2. Vedensaanti ravinnossa.

Pohjoismaissa nautitun veden ja muun nesteen tavallinen tilavuus on 1000 - 2000 mL päivässä. Yhden päivän ravinto sisältää keskimäärin 1000- 1500 mL vettä. Täten yhtenä päivänä saadun veden kokonaismäärä on 2000-3500 ml päivässä, mikä on 10 % ihmiskehon kokonaisvedestä.

• Dietary intake

• The usual volume of ingested water and other fluids amounts to 1000 - 2000 ml per day in the Nordic countries. This brings the total amount of available water to 2000- 3500 ml per day, which is about 10 % of total body water.

3. Fysiologia ja aineenvaihdunta.

Vesi (H2O) on ihmiskehon runsain yksityinen osatekijä ja se on elintärkeä monen orgaanin toiminnalle ja kehon lämmönsäätelylle. Tavallisesti naisilla on veden osuus kehonpainosta pienempi kuin miehillä ja osuus vaihtelee iän mukana. Vastasyntyneillä on kehosta 75 % vettä ja iäkkäillä 50 %.

Suunnilleen kaksi kolmasosaa kehon kokonaisvedestä sijaitsee intrasellulaarisessa aitiossa (ICV), solujen sisätilassa, ja loput yksi kolmasosa sijaitsee solujen ulkopuolella (extrasellulaarisessa aitiossa ECV). Ja siitä solujen ulkopuolella olevasta osasta on 75% soluvälitilassa ( interstitium, interstitial fluid , ISF) ja 25 % plasmassa.

http://www.zuniv.net/physiology/book/chapter24.html ).

Nestetasapainon säätely linkkiytyy läheisesti elektrolyyttitasapainon säätelyyn. Munuaisissa veden eritys ja elektrolyytit säätyvät hormoneilla ( erityisesti antidiureettinen hormoni (ADH) ja aldosteroni tärkeitä). Jos kehossa on liikamäärin vettä, erittyvä virtsa muuttuu laimeksi. Jos taas elektrolyyttien pitoisuus kehon nesteissä on korkea, aivojen janokeskus stimuloituu ja tästä seuraa janon tunnetta ja munuaiset vähentävät veden eritystään (ja ihminen normaalisti lisää veden ottoansa aivan huomaamattaankin).

(Kiinteä) ruoka tuo vettä muassaan keskimäärin 1000- 1500 milliä (= litran – puolitoista litraa ) päivässä, mutta elintarvikkeitten vesipitoisuudet voivat olla hyvin vaihtelevia, esim pähkinöissä (rasva ja proteiinipitoisia) on vain 5% vettä ja hedelmissä sekä vihanneksissa (hiilihdyraattipitoisia) ihan 90 prosenttiin asti. Juomaveden ja virvokkeiden nauttimisesta tulee vaihtelevin määrin vettä. Kun rasvat, hiilihydraatit ja proteiinit oksidoituvat, ne tuottavat aineenvaihdunnallista (metabolista) vettä (H2O molekyyliä ) 300 - 350 ml päivässä kehoaineenvaihdunnan alueella.

Kehon vettä menetetään neljää tietä: virtsanerityksessä ja ulosteen sisältämässä vedessä sekä haihtumisen (evaporaatio) kautta hengitysteistä ja ihosta. Virtsan eritys on terveillä aikuisilla yli 600 millilitraa päivässä ja normaalisti 1000 - 2500 mL välillä. Ulosteitten vesipitoisuus on yleensä vain 100- 200 mL vettä päivässä, mutta ripulissa määrät voivat olla huomattavan suuria. Näkymätön päivittäinen haihtuminen (evaporaatio) iholta normaalilämpötilassa on keskimäärin 300 - 500 mL ihon neliömetriä kohden.Sensijaan hikoilun kautta menetetään yleensä vain pienehköjä määriä, mutta kuumassa ja kosteassa ympäristössä menetykset voivat olla useita litroja päivässä, samoin pontevissa fyysisissä treenauksissa normaaleissakin lämpötiloissa.

Vain suoneen tiputettua ravintoa? Mikä on silloin nesteen tarve?

Annettaessa ravintoa pelkästään suoneen (TPN, totaali parenteraalinen ravitsemus) päivittäisen

veden tarpeeksi katsotaan 30 mL kehon painokiloa kohden, mikä vastaa terveelle 75-kiloiselle henkilölle 2 250 ml normaalilämpötilassa ja fyysisen aktiivisuuden tason ollessa kohtalaista. .

• Physiology and metabolism

• Water is the main component of the human body and vital for many organ functions and thermoregulation. The water content as a fraction of body weight is usually smaller in women than in men and varies with age, from about 75%in newborns to about 50% in the elderly. Approximately 2/3 of the total body water is confined to the intracellular compartment whereas the remaining 1/3 is located extracellularly, with about 75% in the interstitium and 25% as plasma (1)

• The regulation of fluid balance is closely linked to the regulation of electrolyte balance. In the kidneys, the excretion of water and electrolytes is regulated by hormones, in particular the antidiuretic hormone and aldosterone . With excess water in the body, diluted urine is excreted. If there is too high a concentration of electrolytes in body fluids, the thirst centre in the brain is stimulated, which leads to a feeling of thirst and reduced excretion of water by the kidneys.

• Foods provide on average 1,000 to 1,500 ml water per day, but the water content in food items may vary considerably, from about 20% in cheese to 90% in fruit and vegetables. Intake of drinking water and beverages provide varying amonts. Oxidation of fat, carbohydrates and protein yields 300 to 350 ml water per day.

• Loss occurs by four routes: urinary output and the water in stools, and by evaporation from the respiratory tract and the skin. The daily urinary output exceeds 600 ml in healthy adults and is normally between 1,000 and 2,500 ml. The water content of stools is generally 100 to 200 ml per day,but may be increased considerably by diarrhoea. The daily insensible losses by evaporation are on average 300 to 500 ml per m² body surface in a temperate climate. Losses by sweating are generally small, but they may increase to several litres per day in a warm and humid environment or with heavy exercise in temperate conditions or heavy exercise in temperate conditions.

• During total parenteral nutrition, the daily requirement for total water is generally considered to be 30 ml per kg body weight, corresponding to 2,250 ml for a 75 kg healthy person living in temperate conditions and performing moderate physical activity.

4. Tarve ja suositeltu saanti.

Terveitten laaja enemmistö täyttää päivittäisen vedentarpeensa antamalla janontunteensa ohjata. Itse asiassa terveille on mahdotonta antaa mitään tarkkoja suosituksia päivittäiseen veden käyttöön, koska nesteentarpeissa näyttää olevan huomattavia yksilöitten välisiä eroja ja asiaan vaikuttaa vahvasti erilaiset fyysiset aktiivisuudet ja ympäröivä ilmasto. Lisäksi tieteellinen näyttökin on riittämätöntä, jotta voitaisiin asettaa veden saantiin suosituksia sillä tarkoituksella, että näitä suosituksia noudattamalla saattaisin vähennettyä kroonisten tautien kuten syövän, kardiovaskulaaristen ja metabolisten häiriöitten riskiä.

(Kts. Uutta tietoa vedenvirtauksesta aivoselkäydinnesteeseen, likvoriin: Vertailussa terveet nuoret ja seniorit ja AD-potilaat. Mahdollisesti vedenkäytön tietoisella tehostamisella on merkitystä; Janontunne voi olla väärä opas, sillä se voi puuttua, vaikka on vedentarve.

Select item 259461912. Reduced CSF Water Influx in Alzheimer's Disease Supporting the β-Amyloid Clearance Hypothesis. Suzuki Y, Nakamura Y et al. 2015 May 6;10(5):e0123708. doi: 10.1371/journal.pone.0123708. ECollection 2015).

USA:n Lääketieteen instituutti on antanut yleissuosituksena naisille riittäväksi veden saanniksi ( adekvaatiksi saanniksi AI ), mikä on noin 2.7 litraa veden kokonaissaatnia päivässä, siis kaikista virvokkeista ja elintarvikkeista , ruoista, yhteensä ja miehille vastaava suositus totaalivettä on 3.7 litraa päivässä, mutta ei tämä instituutti asettanut ylärajaa kokonaisvedensaannille.

Lisäksi mainittakoon, että Amerikassa veden kokonaissaanti on asetettu lapsille seuraavasti:

1-3 vuotiaille lapsille 1,3 litraa päivässä

ja 4 - 8 vuotiaille lapsille 1,7 litraa päivässä.

9 -13 vuotiaille pojille 2,4 litra päivässä ja

9 - 13 vuotiaille tytöille 2,1 litra päivässä.

14 - 18 vuotiaille pojille 3,3 litraa päivässä

ja 14- 18 vuotiaille tytöille 2,3 litraa päivässä.

(Huom. USA:n vyöhyke maapallolla on eteläisempi verrattuna meidän Pohjoismaalaiseen sijaintiimme)

Euroopalainen elintarviketurvallisuusvirasto EFSA suosittelee seuraavasti:

Aikuisille naisille veden riittävän kokonaissaannin (AI) pitäisi olla 2,0 litraa päivässä,

Aikuisille miehille vastaava riittävä veden kokonaissaanti (AI) olisi 2,5 litraa päivässä.

Lasten riittävän kokonaisveden saannin arvot asetettiin seuraavasti:

½- 1 vuotiaille 0,8- 1,0 litraa:

1-2 vuotiaille lapsille 1,1- 1,2 litraa.

2-3 vuotiaille lapsille 1,3 litraa

4 - 8 vuotiaille lapsille 1,6 litraa

9-13 vuotiaille lapsille:

pojille 2.1 litraa ja tytöille 1.9 litraa.

Yli 14 vuotiaille teineille suositukset olivat EFSA:n mukaan samanlaiset kuin aikuisille.

EFSA antaa kokonaisvedensaannista raskaanaoleville naisille suosituksen käyttää 0,3 litraa vettä päivittäin normaalimäärien lisäksi. Imettävät naiset nostavat nesteen saantiaan suhteessa rintamaidon määrään. Jos rintamaidon määrä on 750 mL ensimmäisenä kuutena kuukautena, nesteen päivätarve nousee 600 - 700 millilitralla. Tämä yleensä kompensoituu automaattisesti nesteen oton lisääntyessä 12 - 16 %. EFSA suosittelee, että imettävä nainen käyttää samaa päivittäistä vesimäärää kuin ne, jotka eivät imetä plus 0,7 litraa vesilisää.

Iäkkäämmillä henkilöillä on virtsanväkevöimiskyky rajoittunut ja janontunnekin on epätäsmällisempi, joten tarvittaneen laajemmat turvamarginaalit, mutta EFSA ei tällaisia spesifisiä ikääntyneitten kokonaisveden adekvaatin saannin (AI) suosituksia anna.

Aiempi suositus NNR2004 neuvoi suuntalinjoja veden ja nesteiden päivittäiseen käyttöön: . Ravinnosta tulevan veden lisäksi ohjearvoksi päivittäisen nesteen ja veden saanniksi asetettiin aikuisille ja lapsille 1 L ja iäkkäämmille. 1,5L.

NNR 2012 asettaa juomaveden ohjeelliseksi määräksi aikuisille ja lapsille, jotka harrastavat kohtalaista fyysistä aktiivisuutta ja elävät kohtalaisen normaaleissa lämpöolosuhteissa, ravinnosta saatavan vesimäärän lisäksi 1- 1,5 L vettä.

Imettävät naiset lisäävät nesteenkäyttöään suhteessa rintamaidon tilavuuteen. Rintamaitomäärä 750 mL päivässä puolen vuoden aikana lisää nesteentarvetta 600- 700 millilitralla. Tämä yleensä kompensoituu, kun veden käyttö itsestään lisääntyy .

• Requirement and recommended intake

• The vast majority of healthy people meet their daily hydration needs by letting thirst be their guide. It is virtually impossible to give exact recommendations on daily water intake for healthy subjects because the requirement for fluids shows considerable inter-individual variations, and it is confounded by physical activity patterns and the ambient climate. Moreover, the evidence is insufficient to establish water intake recommendations as a means to reduce the risk of chronic diseases such as cancer and cardiovascular and metabolic disorders (2,3).
• The U.S. Institute of Medicine has set general recommendations for adequate intake (AI) for women at approximately 2.7 liters of total water from all beverages and foods daily, and for men an AI of approximately 3.7 liters, but did not set an upper level for total waterintake (3). Moreover, in the US the AI for total water was set to 1.3 litres per day for children 1-3 years and 1.7 litres per day for children 4 -8 years of age, 2.4 and 2.1 litres per day for 9-13 year old boys and girls respectively, and 3.3 and 2.3 litres per day for 14-18 year old boys and girls, respectively (4).
• The European Food Safety Authority (EFSA) recommends that the AI of total water should be 2.0 and 2.5 litres daily for adult women and men, respectively (5). The AI for total water per day was set to 0.8-1.0, 1.1-1.2, 1.3 and 1.6 litres for children aged ½ to 1,1-2, 2-3 and 4-8 years, respectively. Furthermore, the daily AI for the age group 9-13 years should be 2.1 litres for boys and 1.9 litres for girls. The recommended AI for children aged 14 years and above was similar to that of adults.
• The EFSA also recommends an additional 0.3 L of water per day for pregnant women . Lactating women increase their fluid intake in relation to the volume of breast milk that they produce. A volume of 750 mL per day of breast milk during the first six months increases the requirement for fluid by about 600- 700 mL per day. This is generally compensated for by a self-regulatory increase in fluid intake of 12 -16 %.The EFSA recommends that lactating women have the same daily AI of total water as non-lactating women plus an extra 0.7 litres.

• For elderly people, whose capacity to concentrate the urine is limited and who often have impaired feeling of thirst, a broader safety margin may be needed, but EFSA does not recommend a specific AI for total water intake among the elderly .
• In NNR 2004 guiding values for daily intake of water and fluids, in addition to water derived from foods, were set to 1 liter for adults and children and 1,5 liter for elderly.
• In NNR 2012 the guiding value for daily intake of drinking fluids for adults and children performing moderate physical activity and living under moderate temperate conditions ia 1-1,5 litres of water in addition to the water derived from foods. 
    

 

5. Saannin hyväksyttävät ala- ja ylärajat.

KUIVUMINEN (DEHYDRAATIO)

Lieväasteinen kuivuminen (dehydraatio) määritellään sellaisena nestehukkana, jossa kehonpaine laskee 1-2 %. Siitä voi aiheutua päänsärkyä, (päänpistoa), väsymystä, ruokahalun menetystä ja huimausta.
ESIM. Paino 70 kg miinus 0,7- 1,4 kg. ( 1-2%).
Jos nestehukka (dehydraatio) on suurempi ja vie 3-5 % kehon painoa alaspäin, niin kestokyky alkaa laskea ja voimat uupuvat. Perussyy lämpöhalvaukseen (heat exhaustion) on tällainen nestehukka .
ESIM. paino 70 kg miinus 2,1- 3,5 kg (3- 5 %)
Hengenvaarallista on kuivuminen (dehydraatio) silloin , kun nestehukkaa on 15 -25 % kehon painosta.
ESIM. paino 70 kg miinus 10,5 – 17,5 kg (15-25 %)

VESIMYRKYTYS

Akuuttia vesimyrkytystä on raportoitu, jos nopeaan tahtiin on nautittu suuria nestemääriä, mitkä suuresti ylittävät munuaisen maksimaalisen eritystahdin 0.7- 1.0 litraa tunnissa.

Raskauden aikana liiallinen veden nauttiminen voi lisätä vesimyrkytyksen riskiä ja hyponatremiaa.

Kuitenkaan ei ole mahdollista määritellä tarkalleen sellaista maksimaalista päivittäistä veden määrää, minkä joku väestöryhmä voi sietää ottamatta huomioon yksilöllisiä ja ympäristötekijöitä

• Lower and upper limits of intake

• Mild dehydration defined as a 1% to 2% loss of body weight caused by fluid losses may result in headache, fatigue, loss of appetite and vertigo, while dehydration in excess of 3% to 5% of body weight decreases endurance and strength and is the primary cause of heat exhaustion. Dehydration of 15% to 25% body weight lost as water is fatal.

• Acute water toxicity has been reported (9) due to rapid consumption of large quantities of fluids that greatly exceed the kidney’s maximal excretion rate of 0.7-1.0L/hour.
• Excessive ingestion of water may increase the risk of water intoxication and hyponatraemia during pregnancy .
• However, it is not possible to define a maximum daily amount of water that can be tolerated by a population group, without taking into account individual and environmental factors .

6. Kehon nesteytystila, kahvi ja alkoholi.

Kahvin on raportoitu lisäävän 24-tunnin virtsaneritystä niillä yksilöillä, jotka eivät aivan säännöllisesti käytä kahvia, kun taas kahvia tavanomaan käyttävillä nesteytystila ei näytä vaikuttuvan kahvista. Kahvissa ja teessä on kaffeiini pääasiallinen diureettinen komponentti ja sille näyttää kehittyvän toleranssia tavanomaisessa käytössä, mutta raportteista ei löydy perusteita, miksi rajoitettaisi kaffeiinin käyttöä joko tarkoituksella välttää kuivumista tai välttää liikanesteytystä.
Alkoholilla (etanolilla) on diureettista vaikutusta, koska se estää antidiureettisen hormonin (ADH) erittymistä , mutta oluen tai viinin sisältämillä kohtalaisilla alkoholimäärillä näyttää olevan hyvin vähän tai ei yhtään vaikutusta hydraatiostatukseen, nesteytystilaan.

• Hydration status in relation to coffee and alcohol

• Coffee is reported to increase 24-hour urine excretion in subjects with no habitual intake , while hydration status seemed unaffected in habitual coffee drinkers . As the main diuretic compound in coffee and tea is caffeine, it seems as if caffeine tolerance develops after habitual consumption, and reportedly there is no basis for restricting caffeine consumption in order to avoid either dehydration or overhydration.
• Alcohol (ethanol) has a diuretic effect by inhibiting the secretion of antidiuretic hormone (ADH), but moderate amounts of alcohol such as beer and wine seem to have little or no effect on hydration status.

Edelliset suositukset NNR2004 ISBN 92-892-1062-6 Kpl. 8.sivut 103-108 Entinen suomennos 24.11.2008 päivitetty.
Päivitys ja suomennosta. NNR 5 mukaan. 5.3. 2013.
Päivitys Lähteestä: NNR 2012 Kpl. 7. Sivut 155- 159. Fluid and water balance.Suomennosta.

ISBN 978-92-893-2670-4

22.3. 2016.